肌肉失衡模式的经典动作评估与分析

扬达将肌肉失衡的模式分为三类：上交叉综合征，下交叉综合征和分层综合征。

• 上交叉综合征的姿态变化，包括头前伸、颈椎前凸和胸椎后凸增加、肩部上提并前伸、肩胛骨旋转外展和翼状肩胛。

• 下交叉综合征的姿态变化，包括骨盆前倾、腰椎前凸增加、腰椎侧移、腿部旋转和膝关节过伸。

• 分层综合征是上交叉综合征和下交叉综合征的结合。

那么肌肉失衡为什么会出现这些异常姿态，该如何评估与分析？我们往下看。

一、肌肉失衡的重要观点

1、肌肉失衡

许多因素可引起肌肉失衡，比如异常姿势、外伤甚至发育过程中的异常等。

慢性疼痛会导致主动肌张力降低而拮抗肌张力增加，比如胸小肌紧张，而斜方肌薄弱。

失衡模式的发生基于姿势肌与时相肌系统的神经发育。

胸小肌紧张，斜方肌薄弱

2、损伤性运动模式和姿势改变

对待疼痛的姿势性反应是相同的：屈肌反射（屈肌收缩，伸肌放松）。

屈肌激活以保护受伤部位，活动度降低和运动模式的改变是疼痛的保护性反应的代偿性运动的结果。

原始运动模式（原始反射）与神经反射的再现是损伤后的运动模式。

屈肌反射

3、错误的运动形式和运动学习

原始运动模式与神经反射的出现会对正常的运动模式产生明显影响。

错误的运动模式取代了原先正常的模式。

这种错误的运动模式在脑皮质层的运动区固化，形成新的特殊运动模式，最终将继续强化错误运动。

4、关节的应力改变和本体感觉改变

肌肉失衡造成关节各部件的相对位置偏离正常，从而引起关节囊和关节面的压力分布发生改变。

炎症介质和张力的增加造成疼痛。

传入信号能够对肌肉活动起修正作用，这使得关节运动活动维持最佳的功能与协调性。

图：关节附近的一侧肌肉被拉长，一侧肌肉短缩，导致关节应力的改变，局部出现炎症渗出，异常张力刺激，导致疼痛，而疼痛信号的传递会进一步导致肌肉失衡，肌肉失衡又会导致疼痛，形成一个恶性循环

二、肌肉紧张

肌肉紧张是肌肉失衡的关键因素。

交互抑制导致肌肉失衡，引起关节受力失衡、功能紊乱，进而出现动作模式不良和代偿。

交互抑制举例：

当大脑下达指令让股四头肌收缩时，它作为主动肌接受兴奋性信息，而腘绳肌作为拮抗肌，由于受到交互抑制的作用，就会产生抑制性信息，让其放松下来。有伸膝的功能。

判断肌张力的三个因素

肌肉长度：肌张力高，长度变短。

激活阈值：紧张导致激活阈值低。

肌肉募集改变：紧张的肌肉在动作模式中首先被募集。

三、经典的动作测试和分析

1、肩外展测试

评估：三角肌、肩袖肌、上斜方肌和肩胛提肌之间的相互配合。

肩外展包括：盂肱关节外展、肩胛骨上回旋、肩胛骨上提。

方法：坐姿，手臂位于身体两侧，肘关节屈曲（避免肩产生不必要的旋转），嘱患者肩关节外展。

正常情况下，肩外展60°内不会出现肩胛骨上提。

错误1：若肩外展60°内出现肩胛骨上提，提示肩外展肌群之间耦合的协调性不良或受损（可能是上斜方肌和肩胛提肌的过度激活）

比如，患者右侧耸肩，可能是三角肌、冈上肌力量下降，而上斜方肌、肩胛提肌紧张造成，对此治疗目标是激活三角肌和冈上肌，松解上斜方肌和肩胛提肌。

错误2：在起始阶段通过上提肩胛骨使得肩胛骨外展（肩关节受限严重），肩周炎患者多见。

最严重的情况是：对侧躯干侧弯以产生外展，提示肩袖肌和三角肌异常薄弱，而对侧腰方肌短缩或过度激活。

2、伸髋测试

评估：臀大肌、腘绳肌和双侧竖脊肌之间的配合。

臀大肌主导伸髋，腘绳肌配合但其先主动，因此正常伸髋动作的肌肉启动顺序为：腘绳肌、臀大肌、对侧腰部竖脊肌、同侧腰部竖脊肌。

方法：俯卧位，双手放在身体两侧，双足伸出治疗床以保证腿部自然的旋转，头颈部处于最自然的位置，嘱患者缓慢向上抬起一侧腿。

注意伸直膝关节。检查者一只手放在腘绳肌、一只手放在臀大肌，感知它们收缩的顺序和力量。

错误1：不能保持伸膝，提示腘绳肌相对于臀大肌发挥主导作用，需激活臀大肌，松解腘绳肌。

姿态分析：不能伸膝，提示可能是腘绳肌肥厚、腰部的竖脊肌肥厚、臀大肌萎缩。

此时的肌肉失衡模式是臀大肌薄弱，腘绳肌代偿，同时臀大肌薄弱的时候，腰部的竖脊肌也会代偿，因此，臀大肌薄弱时，会造成腰痛、膝关节病变等。

错误2：最严重错误模式，腰部的竖脊肌，甚至肩部肌在动作开始激活，臀大肌延迟或没有激活。

上述情况提示臀大肌薄弱，腰部竖脊肌，肩部肌肉来代偿，表现为骨盆前倾且腰椎过度前凸的异常姿势，行走时会呈现典型的臀大肌无力步态。

臀大肌无力步态

肌力下降表现：躯干在整个站立相始终保持后倾，双侧肩关节后撤，从而形成挺胸凸腹的臀大肌步态

分析：臀大肌肌力减弱，由棘旁肌代偿，导致在足跟着地后，为了防止摔倒，棘旁肌收缩将髋关节向后拽，使身体的重力线落在髋关节的后方而将髋关节锁定于伸展位。

3、髋外展测试

评估：阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌和臀大肌之间的配合。

步态承重，阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌后部、臀大肌上部肌纤维离心收缩，保持骨盆冠状面的稳定。

步态循环中期，髋外展肌向心收缩抵消内收力矩防止骨盆下移和侧移。

图：左侧腿承重时，臀中肌及其协同肌阔筋膜张肌、臀小肌和臀大肌发挥作用，保持骨盆稳定

方法：侧卧位，下侧腿屈曲，上侧腿中立位，缓缓抬腿外展髋关节。

髋外展原动肌：臀中小肌、阔筋膜张肌，下肢运动时腰方肌和腹部肌稳定骨盆。

正常：外展至20°之前，不会出现髋关节屈曲、内旋、外旋，骨盆和躯干稳定，即外展时没有任何髋上抬和躯干旋转。

常见错误：阔筋膜张肌主导髋外展，外展时出现屈髋。

最差模式：髋关节外展至20°之前腰方肌参与收缩，导致骨盆侧倾或髋部上升(腰方肌从骨盆稳定肌变成髋关节外展的原动肌)

后果：该类患者在步态中，腰骶部和髋关节压力过大，进而造成腰骶部和髋部的疼痛。

姿态分析：臀部凹陷、同侧髂胫束紧张、臀部肌萎缩、单腿站立测试不良（不能保持骨盆的稳定性）。

臀中肌无力的常见步态：鸭步步态

臀中肌外展和内旋大腿，单足站立时，保证骨盆在水平方面的稳定，维持正常的站立和行走功能

原因：一侧臀中肌无力时，不能有效的维持髋关节的侧向稳定性，髋关节向患侧凸，患者肩和腰出现代偿性侧弯，使重力线通过髋关节的外侧，依靠内收肌来保持侧方稳定。

典型双侧臀中肌无力的步态特征：步行时上身左右交替摇摆，形如鸭子走路，故又称为鸭步。

4、屈颈测试

评估：胸锁乳突肌、头长肌、颈长肌、前斜角肌和舌骨上、下肌群之间的配合。

胸锁乳突肌收缩可以使颈部前屈，但如果双侧的胸锁乳突肌短缩，会使下颈椎前屈上颈椎后伸，说明如果仅胸锁乳突肌主导屈颈，可导致下颌前伸。

在屈颈时，还有两块重要的肌肉，即深层的颈长肌和头长肌，它们对于屈颈时的稳定、激活和整个运动的募集起关键作用。

一般情况下，胸锁乳突肌紧张，颈长肌、头长肌薄弱，会出现屈颈测试的异常。

前斜角肌和舌骨上、下肌群也会对屈颈起到配合作用。

当胸锁乳突肌紧张，导致上颈椎后伸时，常常也会涉及枕下肌群的紧张。

枕后的枕下肌群（如头后下斜肌、头后上斜肌、头后大直肌等）和脊髓内的硬脊膜相连，这些肌肉的感受器比较多，也易出现短缩，如在下颈椎前屈上颈椎后伸的异常姿势时。

方法：仰卧位，嘱患者屈颈，如果患者屈颈姿势为图a，为正常屈颈。

如果在屈颈测试时动作起始阶段下颌前伸，如图b，说明双侧的胸锁乳突肌紧张，头长肌、颈长肌薄弱，屈颈时肌肉的配合不良，对于这种患者哼容易出现颈椎病，上肢问题甚至头晕。

治疗思路是松解胸锁乳突肌，激活颈长肌、头长肌，当然，也可能还需松解枕下肌群。

总的来说，根据异常部位的经典动作测试，分析其肌肉失衡模式，找到其紧张的肌肉和薄弱的肌肉，然后松解紧张的肌肉，激活薄弱的肌肉，以便达到肌肉的平衡。