诡异的血栓！急性脑梗住院期间发生心梗，开通后再次闭塞！

病例资料

患者男性，54岁。

主诉：言语不利、右侧肢体无力2小时（12月6日）。

既往史：高血压病史2年，平时口服“复方四嗪利血平片、依那普利片”等药物降压治疗，血压控制不详；糖尿病病史2年，平时口服“消渴丸”等药物治疗，未规律监测血糖变化。

现病史：

2小时前患者下车时突发言语不利、右侧肢体无力，能发单字及词语，不能流畅叙述语句，右手持物不稳，右下肢行走稍费力，症状持续不缓解。

未在当地治疗，急来我院就诊，急查头颅MRI示：急性脑梗死（DWI已显影，T2未显影）。

在溶栓时间窗之内，给予阿替普酶静脉溶栓治疗。

查体：

① 神志清，精神一般，不完全性运动性失语。

② 右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右。

③ 两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋缘下未触及。

④ 四肢肌张力正常，右侧下肢肌力4+级，右手肌力4级，左侧肢体肌力5级。

⑤ 右侧指鼻试验欠稳准。

⑥ 洼田饮水试验：1级。

NIHSS评分：2分（面瘫1+言语1）。

GCS评分：15分。

发病前mRS评分：0。

ESSEN评分：2分。

12月16日MRI+MRA：

诊断

急性脑梗死

高血压病3级、很高危

2型糖尿病

入院后治疗措施

阿替普酶静脉溶栓治疗

阿司匹林肠溶片100mg

氯吡格雷片75mg

阿托伐他汀钙片40mg

替罗非班氯化钠注射液以9ml/h微量泵入

病情变化

12月6日入院心电图

12月7日15:58，住院第2天突然出现胸闷

12月7日16:23

12月7日19:40

12月7日发病2小时，住院第2天肌钙蛋白

12月7日发病2小时，住院第2天心肌酶

急诊PCI

前降支开口85%×10mm狭窄；近段40%×6mm狭窄；中段50%×6mm狭窄。

回旋支近段40%×6mm狭窄；发出钝缘支之后弥漫性硬化，最重达90%，约45mm，钝缘支近段70%×10mm狭窄，前向血流TIMI 3级。

右冠脉中远段100%闭塞。

6F JR 4.0指引导管到位，指引导丝。

2.5×15mm球囊至右冠脉中远段病变处，以10～12atm×5s预扩张3次。

复查造影提示：右冠脉中远段血栓负荷重，前向血流TIMI 2级。

建议抗栓治疗7天后复查冠脉造影。

术后情况

术后心电图

12月8日住院第3天胸片

12月8日住院第3天心脏彩超

12月8日发病10小时，住院第3天心梗三项

12月8日发病10小时，住院第3天心肌酶

12月8日07:24，住院第3天BNP

12月8日发病18小时，住院第3天心肌酶

12月8日发病20小时，住院第3天心肌酶

12月12日发病6天，住院第7天心肌酶

心肌酶谱

术后用药

低分子肝素钙针4100U qd（因脑梗急性期）

替罗非班针以6ml/h泵入48小时

阿司匹林肠溶片100mg

替格瑞洛片180mg

阿托伐他汀钙片20mg

美托洛尔片12.5mg 

改善循环、控制血糖、通便、支持及对症治疗

发病7天复查造影

2.5×15mm球囊至右冠脉近段病变处，以10～12atm×5s预扩张3次。

右冠脉近段血栓负荷重，前向血流TIMI 2级。

冠脉内注入尿激酶原10mg，硝普钠50μg，硝酸甘油针200μg，反复冠脉内注入硝酸甘油针，硝普钠针，复查造影：右冠脉近段血栓负荷重，远段前向血流TIMI 2级。

12月18日发病12天，住院第13天心肌酶

疑问

① 患者急性脑梗后，溶栓+替罗非班针+阿司匹林肠溶片。为何冠脉会产生血栓？

② 急诊介入治疗后，双抗+替罗非班针+抗凝，为何血栓会持续加重？

③ 下一步的治疗方案？再次复查造影？支架植入？药物保守？