2016年4月28日，高血压联盟邀请心血管与肾脏病专家就“高血压指南修订-高血压合并肾脏病”在广州进行了专题研讨。会议由余学清教授、王文教授、李学旺教授共同主持。会议对高血压合并肾脏病的降压目标，降压治疗的策略和方案进行了交流，并就以下问题进行了重点讨论。1、CKD高血压治疗的靶目标值（年龄、蛋白尿、糖尿病），CKD5D的降压靶目标值。2、CKD高血压治疗，包括：联合用药、RASI 的地位、剂量、两种RASI的联合；RASI与急性肾损伤 (AKI)及高钾血症，RASI是否为肾毒性药物？CKD4期使用RASI的合理性及意义，使用时的肾功能及电解质的监测？CKD5D的降压治疗。3、利尿剂的使用、醛固酮拮抗剂在CKD高血压中的应用。4、肾动脉狭窄的药物治疗，RASI何时为禁忌。
对于高血压合并肾脏病，您是怎样的观点？
姚丽 中国医大一院 肾内科
第一，关于CKD高血压治疗的靶目标值，可以按照年龄、蛋白尿、糖尿病这三个层次来分层。比如， 65岁以上的老年人目标值可以放宽到150/90mmHg；蛋白尿亦是如此，如果大于30mg可控制在130/80以下，如果小于30mg则可控制在140/90 mmHg以下；关于CKD5D的降压靶目标值，可以适当放宽。第二， RAS抑制剂的地位很重要，联合用药虽然降压效果好，但肾脏的高灌注并未得到改善，所以对此没有明确建议；关于两种RASI的联合，我看过2015年的一篇文章，长期观察发现联合应用并没有更好的效果，但是也没发现更多的副作用。第三，不能将RASI定义为肾毒性药物，因为它仅是引发肌酐增高。第四，醛固酮拮抗剂除了可以利尿和降压之外，还可以抗盐和抗钠，而CKD患者对水、钠和钾的调解功能是下降的，如果应用醛固酮拮抗剂，可能会引发高血钾问题。
夏天 天津医科大学第二附属医院 肾内科
第一，关于CKD高血压的联合治疗，主张联合治疗，不太同意两种RASI的联合，两种不同种类的药物联合更利于肾脏保护。第二，关于所谓的肾毒性的问题。作为肾内科医生都知道，肾毒性可能与肾小球滤过率相关。在正常情况下，肾小球滤过率的轻度下降不会带来病理上的改变；而在血容量不足时，可能会诱发AKI。所以应作为ARB的使用注意事项加到指南中，而不应作为一种毒性。第三，关于CKD四期，如果有大型的循证医学证据，可以写，但目前并没有相关的循证医学证据。所以目前仍把GFR<30ml/min作为一条线。那么RASI是否可应用于CKD四期患者呢？要具体情况具体分析，比如如果患者是长期使用ACEI或ARB，病人肾功能损害处于稳定状态，这种情况下是可以应用的，但要密切观察肾功能的变化和走向。
李学旺 北京协和医院 肾内科
关于CKD患者的血压目标值我比较赞同（JNC8）的那种提法。这种提法本身既提到了标准，又提到了在这个标准之下只要不给病人造成害处，而且病人能耐受还可以再低。为何要针对“RASI是否为肾毒性药物”进行讨论，因为有文献曾经这样报道过。原文是这样的，如果说RAS阻滞剂能够影响肾功能，正如做冠脉造影时要停用二甲双胍类药物，在这种情况下，在做造影时，暂时停止RAS阻滞剂是合理的。因为开始造影时使用RAS阻滞剂，或者不停用RAS阻滞剂，会导致肾功能的下降，且出现造影相关性肾病的机率也会比较大。
陈朝生 温州医科大学附属第一医院 肾内科
第一，关于何时可以开始使用RASI，如果患者原来一直在用，那么到了CKD四期、五期，仍可继续用。针对未使用过此类药物的CKD四期患者，是否可用此类药物，是值得探讨的。比如是否可用？如果使用？如何监测？剂量和目标值应为多少？基于慎重考虑，不建议CKD四期患者使用RASI。第二，关于ACEI和ARB的肾毒性。不同意说成是肾毒性药物，如果指南中如此写，可能会引起病人的恐慌，所以要慎重考虑。第三，关于血压目标值，应该根据患者的年龄、患者的耐受性等因素，重视个体化治疗的原则，我觉得这一点可能在指南里面也要体现出来。第四，关于目标值的下限，确实值得考虑，比如不能低于多少值。第五，关于醛固酮拮抗剂的问题，可以谨慎使用，但应小剂量使用，我们目前的剂量是每日一片，即20mg qd，很多病人可以耐受。
冯颖青 广东省人民医院 心内科
第一，刚才李学旺教授分享了两个关于早期高血压损害的指标，即蛋白尿和肌酐肌度升高，那么，肾科是否应该补充一些更早的指标？第二，关于目标血压，应该有最低限值，所以血压目标应有一个区间，这样可能会更合理；对于合并糖尿病、肾脏病、蛋白尿这些人群，旧版指南单独列了出来，那么，在新版指南中是否需要单独列出来呢？第三，关于用药。用药时首选ARB和ACEI，应该还是可行的。在起始ACEI或ARB单药未达标的情况下，有些指南推荐与利尿剂联合，有些指南推荐与CCB联合，有些指南推荐与利尿剂或CCB联合。我们需要参考更多的文献，来明确与CCB或利尿剂的联合。对于两种RASI的联合，早期虽有某些研究可以支持，但随后因增加合并糖尿病、肾病患者的猝死风险而提前终止，所以目前并没有证据可以证据两种RASI的联合可使糖尿病和肾病患者获益，因此，对此类人群，两种RASI的联用应谨慎。第四，关于利尿剂的联合。单用利尿剂没有太大的问题，但从降压角度考虑，不推荐两种排钾利尿剂（袢利尿剂和噻嗪类利尿剂）的联合使用，噻嗪类利尿剂和袢利尿剂与醛固酮受体拮抗剂的联用，从降压角度，还是提倡的。
李学旺 北京协和医院 肾内科
关于是不是做首选的问题，可以这样描述：对于合并CKD的高血压患者，提倡以RASI为基础的联合用药。
陈鲁原 广东省人民医院 心内科
第一，今天讨论的内容很多，但因为这是高血压防治指南，并非是针对慢性肾病患者血压管理的科学声明，应该比较成熟，尽量避开有争论的东西，我认为指南应重点落实血压目标和优选方案。第二，关于血压目标值，有争议很正常，但肯定不如糖尿病的降压目标争议大，可以制定一个基本目标值，然后根据具体情况，适当放宽或酌情降低；不建议设定目标值范围，临床上可操作性不强，因为指南是针对整体人群，只能一个切合点，往那个方向去努力，继续提高血压控制力。第三，关于联合用药，多个国际指南提倡在RAS抑制剂的基础上优先联合利尿剂，所以我认为在慢性肾病中，利尿剂的地位很重要。第四，如果是以RAS抑制剂为基础的联合治疗，那么是先加量再联合，还是先联合再加量？在慢性肾病中，是否有独特之处？有研究称，普通剂量的RAS抑制剂和钙拮抗剂联合对肾脏的保护作用可能不逊于RAS抑制剂剂量加倍。当然，如果这方面的研究不成熟，也不用写到指南中，在指南中无需讨论这么细。既可以先联合再加量，也可以先加量再联合，总体要看是否以RAS抑制剂为基础。
余学清 中山大学附属第一医院 肾内科
关于先加量还是先联合的问题，要看是要控制血压，还是要控制蛋白尿？控制蛋白尿先加量，控制血压先联合。
汪年松 上海市第六人民医院 肾脏风湿科
第一，关于剂量法的评估，需要肾科医生把这部分的内容再仔细修订一下。第二，关于高血压的血压目标，在肾科可能更强调是分层。认为JNC8写得非常好，有一个大的目标，所有的病人都达到目标，然后在后面再根据这些不同疾病，蛋白尿的水平再次阐述。诸如血透患者等特殊人群，血压要适当高，他们的生存质量会更好。中国缺乏真正的肾科大型临床实验，目标值可以参考JNC8。第三，关于联合用药，肾科降压与心血管科降压不同。心血管科降压可能用一个药就能控制血压，肾科可能就要多种药。肾科用药可能优选RAS，这一点要写出来。在肾科，多种药物均可以联合治疗，但是以RAS阻滞剂为基础的联合用药，效果可能更好些，一定要注意小剂量开始，还密切监察肾功能等指标。
郭志勇 上海长海医院 肾内科
第一，此次修订既要保持2010版指南的原有架构和特色，又要结合最新的循证证据或者一些变迁进行修订，基本上应该是两部分，一个是框架即目前国际指南中的一些共识性内容作为基本要素，然后再加上特殊的注意事项，比如靶目标，CKD的靶目标是140/90mmHg以下，如果有蛋白尿则130/80mmHg以下。第二，关于CKD高血压的治疗，目前强化RAS抑制剂作为优选或首选；以RAS抑制剂作为基础的治疗，包括联合用药在内。不建议ACEI+ARB的联合使用或者慎用等。第三，关于利尿剂，在使用时要注意调整剂量，特别关注其对电解质的影响，及副作用等。第四，关于肾动脉狭窄的药物治疗，争论颇多，比如有老年人或者脱水状态或者缺血，检查也不够完善，对此类特殊人群，应提示，要监测哪几个指标。RAS抑制剂在特殊情况下应该慎用。
蒋更如 上海新华医院 肾脏内科
第一，关于CKD四期的RAS抑制剂的使用问题，非特殊情况应该不建议使用RASI。如果在CKD四期之前未使用过RASI，需要进行评估，包括潜在或者隐型的动脉硬化，如果没有潜在或隐性的动脉硬化，可以使用。第二，关于CKD的靶目标，刚才刘教授提到了140/90mmHg。为何要等到出现蛋白尿，才把血压控制低一些？如果在早期就能将血压控制低一些，可能就不会出现蛋白尿。如果非常笼统的讲CKD血压的靶目标，可能比较复杂，结合中国的实际情况，还是需要宽泛一点。
倪兆慧 上海仁济医院 肾内科
第一，关于靶目标，个人比较赞同KDIGO 2012年指南中的靶目标和KDIGO 2009年关于透析患者的靶目标。指南和共识应涉及得到大家认可的共性内容，对于一些特殊情况，比方病情较重的病人、特殊的人群及高龄的人群，可以适当放宽目标。第二，关于CKD高血压的治疗，是否可以这样写：在没有反指征的情况下，以RAS为基础的降压治疗可以联合用药。如此以来，就不会涉及是否优选问题，但前提是一定要在没有反指征的情况下，同时还要注意监测肾功能和钾离子，但很多情况下并未监测这两个指标。第三，关于CKD四期的使用。可以用，但要适当调整剂量，及频繁检测肾功能和钾离子。对从未使用的患者而言，应慎用。第四，关于CKD5D的降压治疗，可使用的药物可能更多，强调以RAS为基础的联合用药，也是比较恰当的。第五，关于利尿剂的使用，新版指南应强调，利尿剂的性价比较高，作用也是不容忽视的。第六，关于肾动脉狭窄，要具体问题具体分析，如果早期双侧肾动脉狭窄，RASI不好用，但到了后期，如果已经患上尿毒症，RAS很兴奋，这种情况下是可以使用的；如果病人早期，使用后肌酐翻倍，这种情况下面还是要注意慎用。
李学旺 北京协和医院 肾内科
高血压的指南是给大家写的，其中有许多农民是高血压。如果我们提出来优选RAS阻滞剂或者是以RAS阻滞剂为基础的联合用药，这个农民可能他在治疗的过程当中会出现许多问题，比如费用的问题。所以我觉得应该是不是这样：联合用药是基础，能用RAS阻滞剂的一定要用。这个说法本身和以RAS为基础的联合用药还是有区别的。那么我们在应怎么去理解，虽然仅是几个字的差别，我们怎么做？
贾强 宣武医院 肾科
同意李院长说法，向患者推荐药物时，一定要将药物了解透彻（药效学和药代动力学），同样是ARB类药物，可能存在很大差别，所以在推荐用药时，要发现细节，包括对肝功能的影响。
李雪梅 北京协和医院 肾内科
第一，将关于CKD的中国证据放到指南中。第二，关于降压，是否需要对RAS进行特别描述？不能说RASI有肾毒性，因为不是它本身具有毒性，而是由于其作用机理被其它因素影响造成的问题，比如说肾脏灌注的因素、合并使用利尿剂的因素、合并使用其它影响肾脏灌注的药物。建议这样描述：肾灌注减少以及合并用药单独给两个标题分别说明，避免所谓的毒性作用。第三，在某些疾病中，RASI是可以救命的，比如恶性高血压、高血压肾脏危象，这也是有定论的，但是这类病人数量不多无法获得大规模的研究证据，但在指南中也应该予以描述，既要体现这层意思，又不能太过强调。
尹爱平 西安交通大学医学院第一附属医院 肾脏内科
第一，针对第一个问题，要强调分层，只有分层才能做到个体化，但不要做得太具体，否则在临床中很难操作。第二，刚才李教授提到农民使用ACEI剂的问题。我认为CCB也不便宜。现在国产仿制品很多，就是看怎么合理应用。在指南修订中应该强调大原则，让医生知道这个大原则，然后向患者推荐用药。第三，关于CKD5D期的目标血压值，可参考KDIGO指南，应该强调透析过程中的低血压。低血压对于病人肾脏的危害更大，而且降压时易忽略血压过低带来的危害。第四，不应把RAS阻滞剂归为肾毒性的药物，否则会引起患者恐慌。另，需特别关注监测的频率，要严格找我适应症，强调何时要慎用，何时必须停用。第五，关于CKD四期的使用。如用过，可继续用；如未用过，初始使用要谨慎、评估。如果依从性好，且可以保证监测频率，可以小剂量开始使用，否则，不建议使用。第六，关于利尿剂，只要监测到位，就可以联合使用。
胡昭 山东大学齐鲁医院 泌尿内科
指南中关于肾脏部分的篇幅不会很大，要强调几个问题：第一，确定靶目标值。第二，可以选择什么药物，然后包括哪些药物。大家都知道首选RAS，你如果没写前面，而是写在后面，说明它就是在后面用。第三，指南要写得简练些，否则不易执行。指南发布之后，可以写一本关于指南解读的书。
余学清 中山大学附属第一医院 肾内科
第一，关于靶目标值，同意确定一个基本目标值，但要留出一个端口，让执行者有足够的空间去做个体化的治疗。第二，高血压的联合治疗和联合用药，因为不同专家对联合应用的看法各有差，只能是给一个建议。从肾科的角度讲，除了应用的指征之外，一定要提醒反指征，将病人的安全放在第一位，在安全的基础上争取最佳治疗效果。第三，关于利尿剂的使用。对病人肯定有益，只是如何选择及何时选择的问题。醛固酮拮抗剂有益，如果利尿剂和醛固酮拮抗剂进行联用，可以抵消副作用，增加治疗效果。关于禁忌症的问题，还是要讲明白，比如肾动脉狭窄、缺血性肾病、高钾、容量不足及与其他药物配比的问题。实际上，指南就是给大家一个参考，何时选用及如何选用，由每个医院酌情决定。写的太窄，不利于临床操作。另，不明确的内容不要涉及。
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