专家论坛｜王爱玲：全球消除HBV母婴传播的进展与挑战

据世界卫生组织（WHO）估计，2022年全球约2.54亿人患有乙型肝炎（以下简称乙肝），每年新增感染病例约120万例。HBV母婴传播是乙肝新发感染的主要来源，全球90%的HBV感染是由于母婴传播，主要发生在HBV患病率高且资源有限的国家。2022年，全球5岁及以下儿童乙肝表面抗原（HBsAg）流行率约为0.7%，相当于560万名儿童感染HBV。若婴幼儿感染HBV，发展成慢性乙肝的风险高达约95%，而成人感染HBV导致慢性乙肝的病例不到5%。因此，消除HBV母婴传播成为全球乙肝防控策略中的重中之重。近年来，全球在消除HBV母婴传播方面取得了显著进展，但同时也面临诸多挑战。

1全球HBV母婴传播流行与进展

1.1   HBV感染在孕产妇和儿童中的流行现状

全球范围内，不同国家和地区的孕产妇与儿童HBV感染情况各异，其中一些地区的HBsAg流行率较高。现有数据显示，喀麦隆孕产妇的HBsAg流行率高达7.85%，埃塞俄比亚孕产妇的HBsAg流行率则为6.1%。2013—2020年中国大陆孕产妇的HBsAg总体流行率为6.27%（95%CI：6.26%～6.28%），这意味着每年平均约有90万HBsAg阳性孕产妇分娩。在加纳，孕产妇血清HBsAg粗流行率为6.14%（95%CI：5.97%～6.31%），5岁以下儿童的HBsAg流行率为1.87%（95%CI：1.07%～3.27%）。柬埔寨的筛查数据也显示，孕产妇HBsAg流行率为4.28%，母婴传播率为2.86%。值得注意的是，泰国孕产妇的HBV感染率从2003年的6.11%显著下降到2022年的3.15%。而在英格兰，仅有0.4%的孕产妇患有乙肝。

1.2   国际消除HBV母婴传播的策略

国际组织在消除HBV母婴传播方面展现出高度的重视和坚定的努力。2017年，泛美卫生组织发布了《EMTCT plus：消除艾滋病、梅毒、乙肝和美洲锥虫病母婴传播框架》。随后，西太平洋区域委员会于2018年也发布了《亚洲及太平洋地区消除艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播区域框架（2018—2030年）》。2020年，WHO推出了第一版《预防HBV母婴传播：孕期抗病毒预防指南》。至2021年，《关于认证标准和程序的全球指南：消除艾滋病、梅毒和HBV母婴传播》问世，标志着艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的消除已成为针对这些疾病的关键共同干预措施。早在2010年，中国就在全球率先提出整合的预防艾滋病、梅毒和HBV母婴传播策略，2015年实现了全国全覆盖的服务。2019年，蒙古国将HBV纳入国家母婴传播指导方针中。柬埔寨和越南已制定了消除艾滋病、梅毒和有关感染的国家行动计划，菲律宾和巴布亚新几内亚正在制定国家框架。然而，截止2024年7月，仍有一些国家尚未制定孕产妇乙肝筛查策略，如玻利维亚、尼日尔、博茨瓦纳、莫桑比克、斯里兰卡、缅甸等国家。

目前，国际社会普遍认为，对初次接受孕产期保健的孕产妇进行HBV感染血清学标志物检测，HBsAg阳性孕产妇进行HBV DNA定量检测，根据孕产妇情况进行抗病毒治疗；以及对HBsAg阳性孕产妇所生儿童接种乙肝疫苗（HepB）和注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），在接种最后一剂次HepB后进行血清学检测（PVST）及随访，可有效预防HBV母婴传播。

1.3   消除HBV母婴传播效果情况

1.3.1   孕产妇乙肝检测情况

据报告，全球有89.8%（106/118）的国家制定了孕产妇HBV筛查策略，55个国家在产前保健机构开展了孕产妇HBsAg检测，35个国家对HBsAg阳性孕产妇进行了HBeAg或HBV DNA检测。这表明，大部分国家已经认识到孕产妇乙肝检测的重要性，并将其纳入到国家公共卫生政策之中，以进一步减少乙肝母婴传播的风险，保护母婴健康。但在实际执行层面，尤其是产前保健环节，仍有很大的提升空间。例如，目前尼日利亚孕产妇产前HBV筛查覆盖率仅为7.2%（20万/280万）。

1.3.2   HepB和HBIG的应用情况

WHO推荐对HBV感染孕产妇所生婴儿进行至少3剂HepB普遍接种，并强调及时接种出生剂量乙肝疫苗（HepB-BD），即在出生后尽快（最好24 h内）接种。研究表明，完成HepB接种可为超过95%的儿童提供免疫保护和预防感染，与单独接种HepB相比，婴儿联合接种HepB和HBIG可显著降低传播风险，风险比为0.52（95%CI：0.30～0.91）。主、被动联合免疫（及时接种HepB和HBIG）阻断HBV母婴传播成功率（97.16%）显著高于单纯用HepB阻断的成功率（93.01%）。此外，预防效果与HBIG剂量无相关性，联合应用HepB和单剂量100 IU HBIG可达到理想的预防母婴传播效果。

2018年全球第3剂HepB接种覆盖率为84%，HepB-BD接种覆盖率为42%，但非洲地区仅为4%。2022年，全球45%的新生儿在24 h内接种了HepB-BD，非洲地区的接种率仅为18%，而西太平洋地区则达到了80%。研究者根据模型预测，2022年全球有85%的婴儿在1岁完成了3剂HepB的接种，14%的婴儿在接种3剂疫苗的同时接种了HBIG。整体来看，全球HepB-BD接种覆盖率有所提高，但不同地区之间存在显著差异。

1.3.3   抗病毒药物的应用

据估计全球约3%高HBV病毒载量的母亲接受了抗病毒治疗，对HBV感染孕产妇进行药物干预可以显著减少HBV母婴传播。用药组HBV感染孕产妇所生婴儿在7月龄时检测到的HBsAg、HBeAg及HBV DNA均为阴性；相比之下，未接受药物干预的孕产妇所生婴儿在7月龄时的HBsAg、HBeAg及HBV DNA的流行率均较高，HBV母婴传播率高达20%。

替诺福韦（TDF）和替比夫定（LdT）都是预防HBV母婴传播的有效药物，但产前暴露于LdT可能会影响婴儿的神经发育，而TDF在降低病毒载量和可能的肝脏安全性方面具有优势，且婴儿体质量、身高和头围均符合国家身体发育标准。因此，WHO为进一步减少母婴传播，推荐对于HBV DNA≥2×10⁵ IU/mL或HBeAg阳性的孕产妇从孕中期开始服用抗病毒药物治疗，可以提高母婴阻断效果。我国最新乙肝防治指南则推荐HBV DNA≥2×10⁵ IU/mL的孕妇在孕24～28周启动抗病毒治疗以阻断母婴传播，孕产妇于分娩当日或分娩后停药均不会明显增加产后肝功能异常的风险。

1.3.4   PVST情况

WHO建议婴儿完成PVST，用于确定疫苗接种效果、婴儿HBV暴露情况。在中国某些地区，婴儿完成PVST的比例并不理想，约有20%（994/4 988）的婴儿未能完成这一检测，其完成率受到多种因素的影响，包括父母的态度和选择、技术操作问题及婴儿的流动性等。

1.3.5   消除HBV母婴传播效果情况

据估计，2022年全球5岁及以下儿童HBsAg流行率约为0.7%，而2020年的流行率为0.94%，说明全球乙肝控制工作已取得实质性进展。中国自2010年在全球率先提出整合的预防艾滋病、梅毒和HBV母婴传播策略，在各级政府和专业机构的高度重视与共同努力下，预防HBV母婴传播工作取得了显著成就，2014年血清学调查结果显示，5岁以下儿童HBsAg流行率已降至0.32%。另外，以国家综合预防母婴传播项目为基础的全国多中心真实世界实施研究——“SHIELD”项目显示，中国总体HBV母婴传播率为0.23%（39/16 908，95%CI：0.16%～0.32%）。

1.4   我国预防艾滋病、梅毒和HBV母婴传播项目进展

2010年，我国将预防艾滋病、梅毒和HBV母婴传播纳入国家重大公共卫生服务项目，2015年扩展到全国。为孕产妇免费提供艾滋病、梅毒和乙肝筛查，近5年来孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测率均在95%以上；同时我国免费为发现的感染孕产妇及所生儿童提供预防母婴传播综合干预服务，在2017年，几乎所有（99.7%）HBV感染孕产妇所生婴儿在出生时接种了HepB-BD和HBIG。国家卫健委印发了《消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播行动计划（2022—2025年）》，拉开了我国从预防母婴传播到消除母婴传播的序幕。为此，国家卫健委成立了消除母婴传播评估专家组，举办了消除母婴传播培训班及工作推进会，并开发制作标准化培训课程、开展消除母婴传播现场评估。2023年，北京、江苏、湖南、广东、云南五省（市）已通过国家级消除评估认证，接下来我国将进一步加快和扩大消除及认证工作，争取早日通过WHO消除艾滋病、梅毒和HBV母婴传播的认证。

2消除HBV母婴传播的认证与挑战

WHO于2021年提出消除HBV母婴传播的认证标准，将HBV降低到一个不再构成公共卫生问题的较低程度，明确了消除HBV母婴传播的结果指标和过程指标：5岁及以下儿童HBsAg流行率≤0.1%或HBV母婴传播率≤2%（及时接种HepB-BD的国家），HepB第3剂接种率≥90%，HepB-BD接种率≥90%，若是还未实现全面及时接种HepB-BD的国家，除满足第3剂HepB和HepB-BD接种率≥90%外，还需HBsAg检测覆盖率≥90%，符合条件的HBsAg阳性孕产妇接受抗病毒治疗率≥90%。到目前为止，通过WHO认证的消除艾滋病和/或梅毒的国家/地区有19个，另外，非洲纳米比亚正处于消除HIV和HBV母婴传播进程中，博茨瓦纳则处于消除HBV母婴传播进程中，目前还没有国家/地区通过WHO消除HBV母婴传播的认证。

由于消除HBV母婴传播涉及从孕期检测、用药到分娩及产后免疫接种、血清学检测等多个环节管理，数量庞大的目标人群将会对精细化管理及防控措施的落实带来诸多挑战。据估计，2023年仍有41个国家未达到此前制定的2020年目标——5岁及以下儿童HBsAg流行率≤1%。

2.1   地区差异显著

全球各地区HBV流行情况不同，在预防和控制HBV母婴传播方面仍面临着不同的挑战和机遇，部分地区HepB、HepB-BD接种覆盖率低，疫苗甚至不可及，部分地区TDF价格较高，致使需治疗的孕产妇无法获得TDF治疗。如果不能保障充足的资源条件支持，那么孕产妇及婴儿无法持续获得及时的消除HBV母婴传播服务。

2.1.1   各地HBV流行情况、疫苗覆盖情况不同

非洲地区HBV感染流行率高，但育龄妇女中HBeAg流行率低于东南亚地区，婴儿疫苗接种覆盖率不理想，HepB-BD覆盖率低，体外诊断基础设施和HBIG等供应有限。美洲地区HBV感染流行率较低，但在土著居民中流行率较高；尽管大部分国家和地区已进行HepB-BD接种，但仍需积累围产期预防的经验。东地中海地区HBV感染处于中等流行程度，孕产妇HBeAg感染率较低，第3剂HepB接种率较高，但HepB-BD接种率较低。欧洲地区大多数国家的HBV感染流行程度处于中低水平，但在南高加索、中亚、东欧和中欧地区的部分国家HBV感染率较高，部分国家未实施HepB免疫接种。

东南亚地区各国HBV感染流行情况各不相同，一些国家流行率中等或低，而有些国家流行率较高，土著居民的HBV感染率也较高；尽管第3剂HepB覆盖率较高，但HepB-BD覆盖率处于中等水平，且部分HBsAg低流行率国家没有及时接种HepB-BD的免疫计划。西太平洋地区慢性HBV感染率较高，但一些国家已实现了低HBsAg流行率的目标；HepB-BD和第3剂HepB的覆盖率总体较高，研究表明，1992—2019年，中国实施的HepB免疫及母婴阻断策略有效保护了约5 000万人免于慢性HBV感染，并显著减少早死病例。但西太平洋地区一些国家在实现高覆盖率方面仍面临挑战，且由于人口众多，母婴传播感染仍占围产期感染的很大一部分。各国需要不断加强疫苗接种工作，提高医疗资源的可及性，并加强围产期预防经验的积累和实践。

2.1.2   各地TDF价格不同

在经济欠发达地区，如果HBIG难以获取或价格高昂，除了及时为新生儿接种HepB外，使用TDF预防治疗，也能降低母婴传播的风险，从而减少健康不公平现象。在2023年，大多数病毒性肝炎防治国家已将TDF纳入其国家病毒性肝炎治疗指南和基本药物清单；然而，在初级卫生保健中能使用TDF的国家却只有45%，也就意味着半数以上国家符合治疗条件的孕产妇不能得到及时的抗病毒治疗。此外，全球TDF基准价格为每月2.4美元，但在26个国家中，只有7个国家的价格达到或低于基准价格。各国报告的每月治疗最低价格从中国和印度的30片1.22美元到俄罗斯的30片34.20美元不等。这种较大的价格差异可能导致一些国家的孕产妇由于药品价格过高而无法获得必要的TDF治疗。

2.2   服务利用障碍

当前感染孕产妇及暴露儿童的随访管理存在薄弱点，拒绝随访和失访人员仍占据一定比例；在某些HBV感染流行地区，预防HBV母婴传播措施利用不足，存在5%～10%的病例免疫预防失败，是消除HBV母婴传播的障碍之一。这表明感染孕产妇对随访的重要性认识不足，需要加强消除母婴传播措施的推广和落实。另外，女性受教育程度与持续接受医疗服务有关，一些育龄妇女和/或乙肝孕产妇对乙肝相关知识了解有限，致使其不能及时就医、接受相关检测和抗病毒治疗。部分地区在疾病防治宣传教育、感染孕产妇的干预服务、健康管理关怀救助等方面的工作难以真正做到高质量服务。在感染率比较低的地区，由于需要进行大量的检测，只发现极少数是阳性病例，所以维持高质量服务存在挑战，尤其涉及到实验室检测等方面。

2.3   检测能力不足

在对HBsAg阳性孕产妇进行HBV DNA检测以确定其是否符合抗病毒治疗存在较大挑战，尤其是在撒哈拉以南非洲地区，对阳性孕产妇提供HBV DNA检测能力有限。为此，有研究评估了HBeAg检测在识别高HBV DNA（≥2×10⁵ IU/mL）孕产妇中的性能，结果显示，HBeAg识别高HBV DNA水平的总体灵敏度和特异度分别为88.2%和92.6%。这意味着HBeAg检测能够较为准确地预测哪些孕产妇具有较高的HBV DNA水平，从而识别高暴露孕产妇。在资源受限的情况下，建议将HBeAg检测作为HBV DNA检测的替代方法，以确定抗病毒预防资格。如果无法进行HBV DNA检测，2024年WHO指南提供了一种选择，即对所有HBsAg阳性孕产妇进行抗病毒预防。

研究发现基层助产机构对乙肝的检测能力、检测结果解读、检测效率参差不齐，检测试剂供应、储备和运送等环节缺少规范与保障，部分基层助产机构检测服务流程与孕产妇检测要求的“准确、便捷、快速”不匹配。2015年，全球HIV感染者中的HBV感染率估计为7.6%，270万人同时感染HBV和HIV。这进一步强调了提升检测能力、加强检测和监测体系的重要性，以便更有效地应对包括乙肝在内的多重感染挑战。

2.4   难以实现消除的目标值

对于HBV流行率较高的国家可能难以实现消除认证的目标值，显然，即便其在预防HBV母婴传播方面取得了较大进展，但是实现消除的目标值还需要一定时间。另一方面，全国范围内5岁及以下儿童HBsAg流行率的流行病学调查由于人群庞大、资源有限等原因难以落实，即使WHO指出年龄可以放宽限制。WHO在2021年6月—2022年5月期间，对部分国家开展了消除认证的试点工作。虽然格鲁吉亚、卢旺达和泰国3个国家在2022年已实现5岁及以下儿童HBsAg流行率≤0.1%这一标，但该指标的调查人群年龄不一致。具体而言，卢旺达是在10～14岁儿童中进行，格鲁吉亚则调查了5～17岁儿童，泰国是在2014年对6个月～5岁的儿童进行了HBV血清调查，作为国家扩大免疫方案成功的证据之一。此外，通过全国调查来衡量5岁及以下儿童HBsAg流行率这一影响指标的成本可能会阻碍监测和实现消除HBV母婴传播的进展。

为此，WHO提出了“消除路径”（PTE）计划，适用于尽管取得显著进展但仍无法达到消除目标值的高负担国家，这些国家5岁及以下儿童HBsAg流行率≥1%或普通人群感染率超过5%。对于HBV负担较重国家，PTE计划认可其实施HepB接种干预措施方面所取得的重大成就，同时也肯定了这些国家在产前HBV检测及对符合条件的孕产妇进行抗病毒预防方面所取得的一定进展。PTE的每一级都代表着消除进展的一个里程碑，而消除认证是最终目标。

3小结

在全球消除HBV母婴传播的征途中，各国制定并采取了相应针对性的策略和措施，切实维护母婴安全、促进母婴健康，极大地推动了消除HBV母婴传播目标的实现。然而，在取得这些成就的同时，也面临着上述诸多挑战，全球消除HBV母婴传播的道路仍然漫长且充满艰辛。展望未来，需要继续加强国际合作，共同应对这些挑战。通过加强政策制定与实施、优化资源配置、提高检测能力、提高公众认知与消除歧视、消除服务利用障碍、加大科研投入与成果转化以及加强国际合作与交流，对疾病负担较重、服务覆盖面和质量存在较大差距的地方开展精准防控，有望在未来实现消除HBV母婴传播的目标。

全文下载

https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH241104