问诊分析：肺癌伴转移服靶向药4年，再现孤立性磨玻璃结节怎么办？

前言：晚期肺癌治疗里程碑性的事件是靶向治疗的出现，使得原来只能化疗与放疗的晚期肺部病人获得了突破性效果，三代TKI治疗中位有效期达近2年时间，临床上有许多个例甚至长达数年，以至4年或5年以上的缓解期，大大改善了这部分晚期肺癌病人的生存期与生活质量。但后续仍出现耐药并效果不佳是难免性事件。如果临床评估不再适合原靶向药治疗，那么目前来讲晚期肺癌的治疗主要还可包括化疗、放疗、免疫治疗、抗血管生成治疗等不同手段。但有种情况或许会让患者比较纠结：靶向治疗过程中转移灶或原发灶再次缓慢进展，或治疗后转移灶曾经都消失了，但又再次出现，此时如何考虑，以及还能不能继续原靶向治疗？今天分享的这位病友，就是要考虑这种情况，我们该如何决策与考虑？

病史信息：

基本信息： 

女性，47岁 。

主诉：

肺癌晚期4年。

现病史：

2020年10月体检发现，肺癌肺内转移，微创把原发灶切除，用奥希替尼控制转移瘤。前几天做的petct，没有任何问题，没有发现复发。2023年8月的CT上面才有的这个找结节，报告一直没写，今年9月报告才体现，已经长到8㎜了，我想问下主任，这个结节看着性质是怎样的，又是原发的，还是靶向药耐药的，我现在应该怎么办。

当前正在使用的药物：

用奥希替尼控制转移瘤。

希望获得的帮助：

目前肺内有一个结节正在长，想请主任看看片子。去年8月的CT上面才有的这个找结节，报告一直没写，今年9月报告才体现，已经长到8㎜了，我想问下主任，这个结节看着性质是怎样的，又是原发的，还是靶向药耐药的，我现在应该怎么办？

影像展示与分析：

先来看2020年关键影像情况：

右侧红色圈起来的是原发病灶，实性伴棘突与血管征，表面不平，毛刺也有，影像也是较为典型恶性的。关键是两肺密密麻麻全是微小实性结节犹如满天星，无疑就是考虑肺癌伴两肺广泛转移的。

上图红色箭头所指的是位置是有个微小的结节，但它显然不是转移瘤中最大或最主要的。绿色箭头所指的肺内结构是为了与2024年同层面做对比用的，用以说明几乎相同的层面。

再来看后续不同次复查左下这处病灶的变化情况：

2023年5月极小很淡的微小结节，如果不回头去找，是难以诊断并认定的。

2023年8月此结节略有增大进展。

到了2024年1月病灶更明显了，像磨玻璃密度，整体轮廓与边界清，如果没有原发肿瘤的情况，这就是典型的磨玻璃肺癌，大概是原位癌阶段。

2024年6月病灶更较前明显了，密度仍显得磨玻璃并稍偏高，但说不是实性。

2024年9月时病灶较6月变化不太显著，只略显得边缘毛糙了点，只能算些许进展，绿色箭头示与2020年时几乎相同层面的对比。

我的意见：

你这个左肺下叶病灶是磨玻璃密度，随访持续进展增大，总体上是考虑恶性的。个人觉得转移瘤可能性大一些：1、如果原发的肺癌，以磨玻璃密度为表现的，应该没有这么快的发展速度，都是非常惰性，进展很缓慢的；2、本身病史就是肺癌伴有多发转移，出现新的转移灶或者原来有吸收好转的转移灶重新又明显起来这是解释的通的；3、转移瘤虽然都表现为实性的圆形或类圆形的多发结节，但是在有针对肿瘤的治疗情况下，表现为磨玻璃密度仍然是有见到的。或者也会有实性的病灶经过治疗以后部分吸收变成磨玻璃密度的样子也有。所以这个病灶是转移瘤是能够讲得通的；4、靶向治疗有效的时间本来也就两年左右，你已经治疗4年了，从药物可能维持的效果来讲现在再出现转移病灶同样是符合的；5、现在不是特别确切的就是其他地方没有出现显著的病灶，只有这处逐渐增大，但这不能让我们据此认定这个病灶不是转移。再退一步讲，这个病灶如果即便真的是原发的，目前这种密度，它仍然没有实性成分，继续随访不会影响预后，等它再进展出现实性成分，如果其他地方都仍然没有病灶，再来处理干预跟现在干预是一样的。另外，从晚期肿瘤的治疗上来讲，靶向治疗有效的情况下，你这个复发或转移仍然是无症状的，不影响日常生活以及脏器功能，而且口服比较方便，也要将药物的治疗作用最大化，也就是说控制到病灶进展明显，无法再控制了再改用二线的治疗。因为靶向治疗之后，主要也就是化疗、抗血管生成治疗、免疫治疗这几种办法为主。他们的副作用以及效果都还不如靶向治疗。那肯定要靶向治疗用到实在不能再控制了才来考虑换方案。所以总体上来讲，我的意思是继续靶向治疗，可还是三个月复查一次CT。如果后续再检出新的病灶，那也更加倾向肿瘤转移。针如果再过很长时间仍然就只有这处病灶逐渐增大，其他地方都没有，那到时候局部切除送病理检查也是可行的。意见供参考！

后续交流：

（患者开始没有提供术前影像也没有提供最近的，再次提供了术前影像以及2024年9月复查的影像）

我的补充意见：1、9月较6月有所进展，但仍是纯磨密度；2、治疗前目前出现这处不是当时最大的转移灶。由于原两肺如满天星，全是转移瘤，所以此灶即便不是当时最大的转移瘤，也仍要首先考虑是转移的，再次原发的概率小。后续意见同之前。我倾向继续随访，等待他处转移灶出现，或此灶明显能穿刺活检或届时楔形切除以重新送基因检测，了解突变与耐药情况，从而指导后续治疗。而且之前也说了，在无症状转移灶出现的情况下，原方案的治疗获益时间要最大化，因为后续能采取的另选方案是有限的。

感悟：

临床考虑问题我觉得一是症状、体征与辅助检查或化验相结合，二是疾病的发展变化过程要能解释。如此例，患者的想法总希望此灶是新发的，原来的肺癌已经治愈了，那样的话，不管预后还是考虑将左下这个病灶切了，疾病又治好了。当然这种可能性有没有？我也希望有！但我们要基于原来疾病的分期与所采取治疗措施的效果来解释现在新的变化，显然用仍是转移灶更能解释，那么我们就该往相对严重些的角度来考虑问题，而不总是侥幸与例外。