总是腹痛、恶心、呕吐，都以为是消化病，结果......
2019-05-28 姜华 医学界风湿免疫频道
下面的病例以消化道症状为主要表现入院，最后的结果却出人意料，可以带给我们一些启示。
前言
我们常常就患者临床表现出来的症状及体征初步判断其性质、部位，但临床疾病纷繁复杂，经常会遇到治疗无效果，束手无策的情况。这时候应该想一想我们的诊断是否正确合理，打开思维的禁锢，抽丝剥茧，找到真凶。下面的病例以消化道症状为主要表现入院，最后的结果却出人意料，可以带给我们一些启示。
医生初诊，病情竟扑朔迷离？
病例简介
主诉：患者自诉近1年来无明显诱因反复出现上腹部疼痛，以隐痛为主，阵发加重，空腹及餐后均可出现，无放射痛；伴恶心、呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，无腹胀，无反酸、烧心，无呕血、黑便、便血；无胸痛、胸闷、心悸；无发热、咳嗽、咳痰，无喘息、呼吸困难；无消瘦，黄疸等症状。
现病史：曾多次在当地医院就诊，并予药物治疗（具体自诉不祥）。患者症状可缓解，但仍反复发作。昨日起无明显诱因再次出现上腹痛，以绞痛或胀痛为主，伴明显恶心呕吐，自诉“呕吐物为红色”；自觉发热（未监测体温），无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无头痛。院外未系统治疗。2019-3-10入住我科，患者患病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，近期体重无明显下降。
其他病史：患者孕3产3；最后一次妊娠32周左右时，正常饮食后，出现腹泻，腹痛，全腹隐痛，不能定位，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，遂至当地县医院治疗（具体不祥），并顺产一早产儿。住院期间症状有所缓解，出院后10余天后又出现腹泻，腹痛，伴呕吐，性质同前。反复一年余，一天前加重遂至我院。
查体：阳性体征：上腹部散在压痛、反跳痛，无明显肌紧张；其余（—）。
实验室检查：
血常规：血小板、白细胞计数减少。
血生化：白蛋白低，球蛋白正常；蛋白尿；血沉正常；肿瘤标志物阴性。
甲状腺功能：抗甲状腺素高于正常；自免肝肝抗体阴性，血管炎自身抗体阴性。
其它辅助检查：
胃肠镜：胃炎，十二指肠球炎（病理：粘膜轻度慢性炎，见少量嗜酸性粒细胞）。
肠镜：乙状结肠炎（病理：粘膜轻度慢性炎，见少量嗜酸性粒细胞）。
钡餐：幽门管狭窄并梗阻，十二指肠球炎可能。
胸腹部CT：肺小结节；右肺下叶局部轻度间质性改变；右肺中叶内侧段、下叶外后基底段及左肺上叶下舌段少许炎性条索灶；胸膜局部结节状增厚。胃窦部、十二指肠水平部及升部、腹腔弥漫性小肠肠壁广泛水肿增厚，部分小肠肠腔稍扩张、积气积液，肠系膜明显增多、增厚并周围散在渗出，右下腹及盆腔为著，直肠及结肠肠壁稍增厚，考虑炎性病变可能；盆腔积液并散在渗出；腹腔系膜血管旁及腹主动脉旁多发稍大淋巴结可见。胆囊壁稍增厚；胰头部稍饱满。
妇科B超：盆腔积液。
心脏彩超：三尖瓣轻度关闭不全。
肺动脉收缩压：45mmHg。
考虑诊断：
3、肿瘤：恶性腹膜间皮瘤？
思考
可以看到，没有一个疾病能完全解释患者的所有症状及检查结果，似乎都有所相信；病情扑朔迷离，诊断陷入僵局。如果想找到更多的证据，只有继续反复询问病史及查体，捕捉蛛丝马迹。
揭开面纱，病情真相浮出水面！
再次问诊：患者病程中有发热、脱发、关节痛等症状。
查体发现：1、脱发（图1）；2、面部疑似红斑（图2）；3、手掌皮疹（图3）；4、口腔溃疡（图4）。
图1、脱 发 图 2、面部疑似红斑
图3、手掌皮疹 图4、口腔溃疡
再次完善相关检查：
抗核抗体：阳性SM+；天然SS-A-(60 kDa) +；重组Ro-52 +；核小体+；核糖体P蛋白+++ ；抗双链DNA滴度+；RNP++ 。
结核菌素：（—）；风湿九项：（—）；肥达试验：（—）；外斐试验：（—）。
肾活检：狼疮性肾炎II型，
修正诊断：自身免疫性疾病：SLE可能；诊断依赖临床+实验室+组织病理+影像。
总结
■ 美国风湿协会1997年SLE诊断标准：
如下11项，≥4项，排外感染、肿瘤、其他结缔组织病。
颊部红斑：面部
盘状红斑：片状高于皮肤红斑
光过敏
口腔溃疡：一般为无痛性
关节炎：2个关节以上
浆膜炎：胸膜炎或者心包炎
肾脏病变：蛋白尿，管型
神经病变：癫痫，精神病
血液学疾病：溶贫、白细胞、血小板减少
免疫学异常：抗dsDNA抗体或抗SM抗体，或抗磷脂抗体阳性
抗核抗体：异常
SLE是全身性小血管炎症病变，若如同此例累及消化系统，胃肠道镜下就可能表现出不典型炎症，临床表现出恶心呕吐等消化道症状。临床疾病表现纷繁复杂，我们只有仔细耐心询问病史，反复查体，避免先入为主，打破思维局限，大胆质疑，不断论证，找出准确诊断，才能减轻患者痛苦。
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