治疗11岁儿童骨囊肿 不选手术选…
2017-12-26 刘文生 环球医学
11岁男性患者，确诊骨囊肿。不采取手术治疗的原因有哪些？相对成熟、操作简便、痛苦小且费用低的治疗方法是什么？详见以下病例——
11岁男性患者，确诊骨囊肿。不采取手术治疗的原因有哪些？相对成熟、操作简便、痛苦小且费用低的治疗方法是什么？详见以下病例——
（1）病例介绍
：患者，男，11岁，主因右臀部疼痛半月余就诊来院。半月前不慎摔伤后出现右臀部疼痛，摔伤时自觉右下肢无力，无明显夜间疼痛加重，局部无明显肿胀，活动后疼痛及不适感加重，热敷效果差，在当地医院就诊摄片示“右髂骨溶骨性破坏并伴病理性骨折”；遂就诊于北京积水潭医院。
入院查体：右臀部未见隆起及静脉曲张，未见肌萎缩。未触及包块，有轻度压痛，皮温感觉均正常。
图27‐1 治疗前X 线片
影像学检查：X 线片示右髂骨广泛溶骨性破坏，边界清晰，病灶内可见少量骨嵴，无软组织肿块阴影（图27‐1）。CT 示右髂骨广泛溶骨性破坏，骨皮质变薄膨胀，内存少许骨嵴及分融现象，部分区域可见骨皮质中断现象（图27‐2）。
常规化验检查正常，术前行穿刺活检，病理报告为骨囊肿。
完善术前准备后，静脉全麻下，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，在C 形臂指导下确定穿刺部位，于病灶上下端各穿入一枚骨穿针（图27‐3）。
术中透视确认骨穿针位置满意后，抽净病灶内淡黄色液体，用生理盐水自骨穿针注入病灶内反复冲洗病灶，直至灌洗液呈现正常颜色，抽出病灶内生理盐水，向病灶内注入照影剂（泛影葡胺），术中透视显示病灶能够完全被照影剂充盈后，用生理盐水冲出照影剂，注入甲泼尼龙琥珀酸钠500mg；按压穿刺针孔3分钟后包扎伤口。术中透视如发现病灶不能被照影剂完全充盈，可选择穿刺点进行操作，直到病灶能够完全被充盈后，向病灶内注入甲泼尼龙，术后给予常规抗生素2～3 后，体温及伤口检查无异常后出院。以后每间隔两个月摄片复查并再次行右髂骨穿刺＋激素注射术，经过四次激素治疗后病灶大部分骨化愈合（图27‐4，图27‐5），患者负重行走无疼痛，步态正常，治疗中止，以后每3个月摄片复查。
图27‐2 治疗前CT 片
图27‐3 治疗方法
（2）专家意见：骨囊肿是常见骨的良性类肿瘤疾患，通常在发生20岁以前，3～14岁为高发年龄，四肢长管状骨为好发部位，其次为髂骨、跟骨及距骨。骨骼发育成熟后有自愈倾向。该病通常无明显临床症状，病理性骨折为其常见就诊原因。骨囊肿发生病理性骨折后通常能很快愈合，骨折愈合后囊肿继续出现并逐渐发展，造成病变部位再次发生病理性骨折。治疗的主要目的是促进病灶愈合预防再次发生病理性骨折。然而常规刮除、植骨治疗骨囊肿效果不满意。据文献报道有30%～40%的复发率，这个比例在骨囊肿活跃期以及既往有术后复发史的病例中还要高。如果采用广泛切除囊肿的方法，虽然降低了复发率，但大大增加了并发症的发生率。
图27‐4 治疗后X 线片
图27‐5 治疗后CT 片
自1973年Scagliet i 首先报道应用肾上腺皮质激素注射治疗骨囊肿取得了良好的效果以来，该方法已在临床上广泛采用。Sca gliet i 等和Myl e 等报道应用类固醇治疗骨囊肿有效率达到90%，Hashemi‐Nejad 等报道有效率为75%。对于骨囊肿的病因有很多推测，目前研究结果认为可能是囊腔闭合、压力略高于骨髓内压，因静脉回流受阻所致的骨内滑膜囊肿。由于类固醇类药物具有抗炎、抑制渗出的功能，可以减少骨囊肿的漏出液，有利于愈合。另外，多次穿刺抽吸可以降低囊内压力，增加回流渠道，并且由于骨髓血因抽吸漏入囊腔，带来大量的成骨细胞，有利于骨化，可以进一步促进囊腔的骨质愈合。反复穿刺灌洗可将病灶内对骨质有破坏作用的生物介质如溶酶体酶，前列腺素，白介素等冲出，有利于骨质修复及增生。
目前治疗骨囊肿的方法较多，传统的手术刮除或切除囊壁加植骨治疗，增加了手术创伤及并发症的发生率，而且复发率很高，多次手术的结果增加了患者的痛苦及医疗费。骨囊肿属于骨的良性类肿瘤疾病，随着骨骼发育成熟，病变通常能够自愈，Campanacci 建议90%骨囊肿病例应采取非手术治疗。国内外医学专家一直在探索治疗骨囊肿确切有效的方法。我们认为类固醇激素囊内注射治疗骨囊肿疗效肯定，方法简单，创伤小，几乎没有明确的并发症，所以到目前为止被认为是治疗骨囊肿的首选方法。
（3）诊断要点
：骨肿瘤的诊断应遵循临床、影像、病理三结合的原则。该患者外伤后出现右下肢疼痛不适，活动后疼痛及不适感加重，X 线片示右髂骨翼溶骨性破坏，边界清晰，无软组织肿物阴影。CT 示右髂骨溶骨性，骨皮质变薄，轻度膨胀，部分区域骨皮质有断裂现象，病变区域呈现液体密度且不被照影剂强化。提示为良性病变。穿刺活检时发现病灶内充满淡黄色液体。因此诊断骨囊肿成立。
（4）治疗原则
：骨囊肿为良性类肿瘤疾患，该患儿年龄较小，骨骼发育不成熟，且病灶较广泛，手术治疗复发的风险较高，术中可能损伤骨骺而影响骨骼发育，故决定采取甲泼尼龙囊内注射治疗。
（5）随诊结果
：患儿停止治疗后，每3个月摄片复查，病灶稳定，没有出现复发及新的溶骨破坏区，行走无疼痛感，骨骼发育正常，身高较治疗前有明显增加。能正常进行各种体育活动。
（6）经验教训
：骨囊肿为良性类肿瘤疾患，并非真正肿瘤，多在儿童期发病，病因不明。骨骼发育成熟后，病灶有自愈倾向。
通常将骨囊肿分成活跃期，静止期两种类型。活跃期是指病灶邻近骨骺板且患儿年龄通常小于10岁；静止期则指患儿年龄较大病灶距骨骺板较远之间有较厚的骨松质。采用刮除植骨术治疗骨囊肿有较高的复发率，特别是对于活跃期骨囊肿复发率更高，多次复发手术不仅增加患者的痛苦及经济负担，而且还影响骨骼的正常发育。
骨囊肿的激素囊内注射治疗方法，是相对成熟的治疗方法，国内外有大量文献报道，治愈率达到60%。操作简便，痛苦小费用低。因此建议为骨囊肿治疗的首选方法。
对于负重部位的骨囊肿，特别病灶位于股骨颈且范围较大、骨皮质菲薄，应慎重处理，如果治疗效果不明显，应尽快采取手术加内固定治疗。
原始出处：
《骨肿瘤》作者：牛晓辉 郝林参编：廉永云 贾健 赵承斌 张清 郝林页码：137-139出版：人民卫生出版社
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