肾癌与肾盂肿瘤 傻傻分不清
2017-11-06 那彦群 陈山 泌尿外科疑难病例讨论精选
74岁女性，主诉“无痛性肉眼血尿3周”，体格检查均正常，辅助检查中心电图、胸片、B超均未见异常，仅CT显示左肾中极皮质内见不规则形低密度影，增强扫描未见明显强化。初步诊断为左肾占位，左肾癌？实际情况如何呢？
74岁女性，主诉“无痛性肉眼血尿3周”，体格检查均正常，辅助检查中心电图、胸片、B超均未见异常，仅CT显示左肾中极皮质内见不规则形低密度影，增强扫描未见明显强化。初步诊断为左肾占位，左肾癌？实际情况如何呢？
【病例资料】
患者女性，74岁。
主诉：无痛性肉眼血尿3周。
现病史：3周前发现全程无痛性肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无发热，无血条或血块。
既往史：既往体健。个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
【体格检查】
一般情况：体温：36.8℃，脉搏：80次/分，血压：120/80mmHg，呼吸：16次/分。神志清，发育正常，营养中等，自主体位，步态正常。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。颈部对称无畸形，气管居中，未见颈动脉异常搏动。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心律齐，各听诊区未闻及杂音。腹平坦，触软，无压痛和反跳痛，腹部未触及明显包块，肠鸣音3～4次/分，无移动性浊音。脊柱四肢无异常，生理反射存在，病理反射未引出。
专科体检：外生殖器发育正常。肾区无叩击痛，输尿管各走行区均无压痛。
【辅助检查】
实验室检查：血、肝肾功能正常，血电解质正常；血象正常，血沉42mm/h。尿常规：20～30个/HP；尿找瘤细胞：有可疑癌细胞。凝血功能和术前免疫八项均正常。
心电图：正常心电图。
影像学检查：
胸片：双肺心膈未见异常。
B超：双肾形态大小正常，双肾盂、输尿管未见扩张。膀胱充盈良好，未见异常。
CT：左肾中极皮质内见不规则形低密度影，增强扫描未见明显强化。影像诊断：左肾中极低密度影（图22-1）。
【初步诊断】
左肾占位，左肾癌？
图22-1 CT：左肾极低密度影（1）
图22-1 CT：左肾极低密度影（2）
【治疗方案】
后腹腔镜左肾癌根治术。
【术后病理】
移行细胞癌3级，部分呈鳞状细胞癌结构。肿瘤源于肾盂（可见肾盂黏膜非典型性增生及原位癌病变，癌沿着肾盂黏膜浸润，并自肾盂黏膜向肾实质浸润，提示肿瘤源于肾盂）侵及肾髓质。输尿管断端未见癌。肾门淋巴结未见转移，周围肾组织灶状淋巴细胞浸润。
【术后诊断】
肾盂移行细胞癌。
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