血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生的根本原因，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》认为：以LDL-C或总胆固醇（TC）升高为特点的血脂异常是ASCVD重要的危险因素；降低LDL-C水平可以显著减少ASCVD的发病和死亡风险。
包括中国指南在内的多部权威指南均建议对于ASCVD极高危患者将LDL-C的靶目标控制为＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）。在此基础上，我国指南建议LDL-C在目标值内者继续强化降低30%。然而在ASCVD 10年低风险患者中，指南并没有明确是否应该降低LDL-C或非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。那么，对于这一类风险较低的患者，到底有没有必要进行调脂治疗呢？
近日，发表在《Circulation》上的一项随访时间长达10年的队列研究就解答了这一问题。该研究纳入了36375位健康信息在CCLS (Cooper Center Longitudinal Study)中且不合并心脏病及糖尿病的患者，受试者的10年ASCVD风险均＜7.5%，属低风险组人群。研究者利用了COX比例风险模型分析了他们的空腹LDL-C及非HDL-C数值和发生心血管事件之间的关系。
研究介绍
在受访的3万余名受试者中，男性占比72%，基线时中位年龄42岁，中位随访时间26.8年，期间共发生了1086例心血管疾病（CVD）导致的死亡。
总体来看，相较于LDL-C＜100 mg/dL的人群，LDL-C处于100-129 mg/dL，130-159 mg/dL, 160-189.9 mg/dL，和＞190 mg/dL组别群体因CVD导致死亡的风险更高，风险比分别为1.4 (95% CI, 1.1-1.7)， 1.3 (95% CI, 1.1-1.6)，1.9 (95% CI, 1.5-2.4)和1.7 (95% CI, 1.3-2.3)。
研究者对ASCVD危险因素进行调整后，发现LDL-C在160-189.9 mg/dL和＞190 mg/dL组仍与CVD导致的高死亡率具独立相关性，危险比分别为1.7 (95% CI, 1.4 2.2)和1.5 (95% CI, 1.2 2.1)。同时，与LDL-C <100 mg/dL的人群相比，LDL-C在130 - 159 mg/dL、160 -189 mg/dL和≥190 mg/dL的人群也更易因冠心病（CHD）死亡，风险比分别为1.5 (95% CI, 1.1-2.1)，2.6 (95% CI, 1.9-3.6)和2.3 (95% CI, 1.6-3.3)。
图1：LDL-C与CVD及CHD死亡率的关系
经过多变量调整后，研究者又对非HDL-C水平与CVD和CHD死亡率进行了关联分析，发现与非HDL-C< 130 mg/dL的人群相比，＞130 mg/dL的人群CVD及CHD死亡率更高。其中，非HDL-C在160-189 mg/dL, 190-219 mg/dL，以及＞220 mg/dL发生CVD相关死亡的危害比分别为1.3 (95% CI, 1.1- 1.6), 1.8 (95% CI, 1.4 - 2.2),和1.5 (95% CI, 1.2 - 2.0)。但研究者同时指出，对于10年ASCVD风险＜5%的人群，LDL-C与非HDL-C降低与CVD死亡风险降低无关。
图2：非HDL-C与CVD及CHD死亡率的关系
研究启示
2013年美国心脏病协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）指南并没有对非HDL-C发表建议，但该研究发现非HDL-C较LDL-C与CHD和CVD死亡风险相关性更强。结合此前认为非HDL-C包含出LDL-C外其他致动脉粥样硬化的危险因素的观点，或许继续参考非HDL-C值共同参与临床决策更为合理。
另外，之前有很多流行病学研究对LDL-C及非HDL-C与CVD和CHD死亡率之间的关系做出分析，认为总胆固醇水平与上述两种疾病的死亡率有连续和分级的相关性。但这类研究的受试者多数为中高风险或极高危人群，以低风险人群作为观察对象的研究尚属首例。
这一研究认为，短期内评估得出的低危并不代表长期风险不变，对低风险人群积极调脂治疗仍可使患者获益，降低CVD及CHD的死亡率。该研究结果的发表在一定程度上弥补了调脂治疗在10年低风险人群中使用依据的空缺，未来仍有待进一步对这一群体进行前瞻性队列研究，为低风险人群的调脂治疗增加新的有力佐证。
互动时间
在非HDL-C与LDL-C中，哪项更有利于评估患者预后及他汀治疗效果？
非HDL-C意义更大，更能代表脂质代谢
北京市海淀医院心内科 主任医师 卢清玉
LDL-C被认为是启动及调整降脂治疗的首要目标，但如果仅考虑LDL-C水平降幅可能低估心血管疾病风险。在此情况下，即使使用强化他汀治疗仍可能存在心血管风险。而非HDL-C是体内总胆固醇减去HDL-C后的剩余部分，更能全面的反应LDL、中间密度脂蛋白（IDL）等坏血脂的代谢变化。
根据荟萃分析以及各指南推荐，认为非HDL-C优于LDL-C适用于评估患者预后以及他汀治疗。非HDL-C在2a型，2b型以及4级高脂蛋白血症合并的冠心病中均具有诊断意义，而LDL-C仅在2a型，2b型合并的冠心病中有诊断意义。所以我认为非HDL-C意义更大。
各有优劣，需要综合考虑
广州市第一人民医院心内科 副主任医师 李韶南
众所周知，《2016年中国成人血脂异常防治指南》继续为不同危险分层的患者设定了相应的LDL-C目标值。多个国家的新指南也保留了LDL-C和（或）非HDL-C的治疗目标值，如2015年美国国家脂质学会（NLA）指南和2016年欧洲血脂指南，均以危险分层为依据确定了不同的降胆固醇目标。
2015年NLA指南中将非HDL-C的绝对水平作为降脂治疗主要目标，将LDL-C作为次要目标，而2016年欧洲指南与中国指南则继续将LDL-C绝对水平作为主要治疗目标，将非HDL-C作为次要目标。
这两种治疗目标各有优劣，其中LDL-C绝对水平是国际指南最多采用的治疗靶标。其实对临床来说，我们更应该考虑不同患者的个体差异性，对于患者的降脂需求，综合评估患者的非HDL-C和LDL-C水平，如何使患者通过服药使得患者的获益最大化，才是临床医生应该去解决的问题。
LDL-C为主要靶点，非HDL-C为次要靶点
复旦大学附属中山医院心内科 主治医师 付明强
2015年CTT荟萃分析显示，LDL-C每降低1.0 mmol/L，可显著降低心血管病不良事件，其中主要冠脉事件下降21%、冠脉血运重建下降24%、卒中下降15%、心血管病死亡率下降12%、全因死亡率下降9%。因此，毋庸置疑降低LDL-C是血脂异常防治的主要目标。
2016年中国成人血脂异常防治指南充分肯定了LDL-C为首要靶点，非HDL-C为次要靶点的临床指导，并建议LDL-C基线值较高不能达到目标值者，LDL-C至少降低50%；若LDL-C基线在目标值以下者，LDL-C仍应降低30%左右。因此我认为，综合两项指标综合评价，更加看重LDL-C地位对临床工作更有指导价值。
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