CDS2018：金标准也须与时俱进：看CGM如何超越HbA1c，助力血糖全面管理
2018-12-02 国际糖尿病编辑部 国际糖尿病
2018年11月30日，在中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议（CDS2018）上，上海交通大学附属第六人民医院包玉倩教授从血糖管理指标方面分析了持续葡萄糖监测（CGM）相较于糖化血红蛋白（HbA1c）用于血糖控制与评估的优势，为广大参会者更深入了解CGM提供了重要信息。
2018年11月30日，在中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议（CDS2018）上，上海交通大学附属第六人民医院包玉倩教授从血糖管理指标方面分析了持续葡萄糖监测（CGM）相较于糖化血红蛋白（HbA1c）用于血糖控制与评估的优势，为广大参会者更深入了解CGM提供了重要信息。
以HbA1c为目标的控糖面临巨大挑战
HbA1c被认为是预防糖尿病并发症的“金标准”。然而，HbA1c代表的是平均血糖，并不全面，相同HbA1c可存在多种表现。低血糖是HbA1c达标的主要障碍。即使HbA1c达标（<7%），低血糖发生率仍高。而低血糖和血糖波动显著增加大血管事件发生风险，甚至死亡。另外，临床和生物因素可能会影响HbA1c的准确性。即使HbA1c相同，平均血糖范围仍较大，不同个体间血糖波动存在差异。而且，HbA1c不能反映实时血糖水平，也不能完全反映新型降糖药物的临床价值。有研究发现，新的治疗方案可能并未进一步改善HbA1c，但能够减少低血糖的风险。在今年10月份发表的2018 ADA/EASD 2型糖尿病（T2DM）高血糖管理共识中强调了在解释HbA1c时需注意其局限性。
超越HbA1c，血糖控制的全面评估
HbA1c不能提供达标范围内时间（TIR）、血糖变异性、高血糖或低血糖的频率/持续时间/严重程度等短期的以患者为中心的衡量指标，这些数据仅能通过应用CGM而获得。与HbA1c相比，TIR在评估血糖控制方面更具优势（表1）。一项在线调查研究表明，TIR是糖尿病患者最关注的重要参数，可改善患者的情绪和生活质量。
表1.以HbA1c与TIR作为结果评估的差异
Omar AS等人的研究将227例心脏术后患者按照TIR>80%和<80%分为两组，比较糖尿病和非糖尿病患者的结局。结果发现，改善TIR则可改善糖尿病合并心脏疾病患者的预后；对非糖尿病合并心脏疾病患者而言，改善术后血糖TIR控制，具有更好的预后。可见，采用TIR指标能够预测短期临床结局。
在糖尿病长期慢性并发症方面，DCCT研究发现，TIR与T1DM患者糖尿病视网膜病变（DR）和微量蛋白尿的发生密切相关。上海交通大学附属第六人民医院开展的一项研究发现，在T2DM患者中，CGM测定的TIR与DR显著相关，不同严重程度的DR患病率随TIR四分位数上升而降低（图1）。目前，TIR已经超越HbA1c成为2017年美国多个学会联合公布的T1DM共识推荐的常用临床结局标准化参数之一，并将其明确定义为处于70~180 mg/dl（3.9~10.0 mmol/L）血糖范围的时间。
图1.在T2DM患者中，TIR与DR显著相关
为什么CGM能够改善血糖控制？
CGM能够准确反映更多血糖控制指标，是帮助糖尿病患者实现血糖控制达标的一种重要工具。CGM技术分为回顾性和实时CGM两种，两者的临床定位和患者获益有所不同。回顾性CGM测定的葡萄糖值在佩戴结束后才能提取数据，比较客观地反映患者的血糖水平及变化规律，以便医生及时调整治疗方案；实时CGM的工作原理与回顾性CGM技术相同，但可提供即时葡萄糖值，同时提供高、低血糖报警和预警功能，协助患者及时调节血糖，对血糖波动和高、低血糖进行干预。
Leinung M等人的回顾性分析发现，使用回顾性CGM可减少糖尿病患者的高血糖和低血糖，高血糖组患者HbA1c从9.0%±1.1%降至8.6%±1.2%（P<0.02），低血糖组患者自我报告的低血糖明显减少68%（P=0.03）。Garg S等人的研究证实，实时CGM可预防血糖波动，预防低血糖发生。一项调查表明，随着TIR增加，患者对CGM的满意程度提高，对低血糖的担心更少，对糖尿病的紧张情绪更少（图2）。荟萃分析显示，与自我血糖监测相比，T2DM患者使用CGM可更好地降低HbA1c。既往大型临床研究如ACCORD、ADVANCE、ORIGIN等无法解释的许多问题或可通过CGM来进一步证实。
图2.CGM改善预后的实用性：改善患者满意度和对低血糖的恐惧
回顾性CGM也适用于血糖评估的研究
回顾式CGM用于临床研究涉及机制研究（细胞因子与血糖波动关系）、糖尿病慢性并发症（血糖波动和TIR与糖尿病并发症相关性）、干预研究评估（降糖治疗对患者影响）以及临床应用拓展（CGM用于探索特殊人群动态血糖谱特点）等诸多方面。目前，我国学者开展的基于CGM的研究数量逐渐增加，且应用范围越来越广泛。专业型回顾式CGM iPro2能够提供包含TIR在内的全方位血糖管理参数（图3），其报告和图谱的解读更加标准化，符合中国最新CGM指南要求。另外，CGM报告中额外增加了平均血糖波动幅度等重要信息，便于科研及临床应用。
图3.iPro2的CGM报告能够提供包含TIR在内的全方位血糖管理参数
2018年美国专家组发文建议FDA需改变监管审批，引入超越HbA1c的血糖指标。他们认为，CGM的优势在于可提供更全面的反映血糖状况的数据，对于医生和患者及时调整治疗策略有极高的价值。2017年12月，Diabetes Care连发数篇CGM文章，强调CGM技术成为临床决策与研究的转折点。
总结
目前，HbA1c为糖尿病管理的金标准，但即使HbA1c达标，仍会有低血糖、血糖波动和心血管风险。随着治疗手段日新月异，HbA1c无法具体指导用药方案，且无法满足患者治疗需求。大型临床研究均证实CGM对于血糖控制、安全性及患者生活质量的全面改善。已有一些研究和证据证实，TIR与短期临床结局以及糖尿病长期慢性并发症相关，未来有望成为血糖控制与管理的有效评估指标之一。CGM技术和报告提供了包括TIR以及餐后血糖、低血糖、血糖波动等全方位血糖管理参数，弥补了HbA1c的局限性，未来有望超越HbA1c成为血糖控制与管理的有效手段并用于临床研究。相对而言，回顾式CGM提供的数据更加客观，特别适合用于各种类型的临床研究。
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