《中国血糖监测临床应用指南2015版》解读
2016-02-03 陈莉明 国际糖尿病杂志
作者：天津医科大学代谢病医院院长 陈莉明教授 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，《中国血糖监测临床应用指南（2015年版）》新增了血糖监测的治疗原则、院内床边快速（Point of care testing，简称POCT）血糖监测和实时动态血糖监测，突出了POCT和根据患者实际情况制定血糖监测方案的重要性。明确了ISO15197-2013标准评价血糖仪的精准性。同时，
作者：天津医科大学代谢病医院院长 陈莉明教授
血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，《中国血糖监测临床应用指南（2015年版）》新增了血糖监测的治疗原则、院内床边快速（Point of care testing，简称POCT）血糖监测和实时动态血糖监测，突出了POCT和根据患者实际情况制定血糖监测方案的重要性。明确了ISO15197-2013标准评价血糖仪的精准性。同时，对于血糖监测的影响因素重新细化梳理，尽可能地阐明干扰因素对血糖监测结果的影响，为指导临床工作提供了依据。
一、合理选择血糖监测方法
指南按照血糖监测内容进行了全面介绍，毛细血管血糖是通过一次性试纸检测毛细血管全血的即时血糖；糖化血红蛋白（HbA1c）反映了既往2~3个月平均血糖水平，是评估长期血糖控制状况的金标准；而糖化血清蛋白（GSP）是血中葡萄糖与蛋白发生非酶促反应的产物，由于白蛋白在体内的半衰期约17~ 19天，所以GSP能反映糖尿病患者检测前2~3周的平均血糖水平；1，5-脱水葡萄糖醇（1，5-AG）可准确而迅速地反映1~2周内的血糖控制情况，尤其对餐后血糖波动具有明显优越性；动态血糖监测（CGM）是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所探测的隐匿性高血糖和低血糖，因而CGM成为传统血糖监测方法的一种有效补充。由此可见，不同的监测方法所反映的血糖含义各不相同，因此需要根据患者实际病情，点-线-面结合才能把握血糖的全景。
二、量身定制血糖监测方案
新版指南分析汇总了多个国内外权威指南对毛细血管血糖监测频率和监测时间点的建议，尽管各指南的建议略有不同，但原则基本上一致：血糖未达标（或治疗开始时）的患者，监测频率应≥5次/天，已达标患者为2~4次/天；而对于多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者，则建议在正餐和加餐前、后、睡前、运动前、怀疑低血糖时均应监测血糖。
值得关注的是，新版指南提出了根据患者的病情、治疗目标和治疗方案制定血糖监测方案的原则。这些原则的制定，一方面遵循《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》的推荐，另一方面也在保证监测质量的前提下，给予医生依据不同患者情况来监测的自主权，寻求更加合适的治疗方案。这一原则考虑到了特殊人群的监测需要，给予了原则性的指导意见。例如，对于使用口服降糖药的患者，建议每周监测2~4次空腹或餐后血糖，或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7个时间点血糖。对于使用不同种类胰岛素治疗的患者，建议根据实际胰岛素使用情况制定血糖监测方案：使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素的患者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，如果空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案；使用餐时胰岛素患者应监测餐后或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。无论是普通患者还是特殊人群（围手术期患者、危重症患者、老年患者和妊娠期糖尿病），均应结合自身特点制定个体化的血糖监测方案和血糖控制目标。
三、重视影响血糖监测结果的因素
毛细血管血糖监测中血糖仪采用的生物酶法不同，受影响的干扰因素则不同，应根据不同患者的情况选用不同酶技术的血糖仪：采用葡萄糖氧化酶（GOD）的血糖仪易受氧气干扰，不能用于呼吸衰竭、心力衰竭等接受氧气治疗的患者。采用吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶（PQQ-GDH)的血糖仪，不能区分麦芽糖、半乳糖等糖类物质与葡萄糖，会造成血糖结果假性偏高。采用黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（FAD-GDH）的血糖仪不受氧气干扰，但可能受到木糖的影响。红细胞压积的高低亦可导致血糖监测读数错误，相同血浆葡萄糖水平时，随着红细胞压积的增加，全血葡萄糖检测值会逐步降低。临床中也可能会遇到严重贫血、新生儿及高原地区生活人群的血糖监测，这些人群的红细胞压积可能超出30%~60％的范围，因此选择能进行红细胞压积校正或者适用范围宽泛的血糖仪更实用。此外，操作不当、血量不足、局部挤压或试纸保存不当等都会影响毛细血管血糖监测的准确性。
HbA1c数值受血红蛋白更新速度的影响：任何可以引起红细胞平均寿命增加的因素都会增加HbA1c的浓度且不依赖于血糖水平，如脾切除后红细胞清除率下降。而缩短红细胞寿命的因素可降低HbA1c，如溶血性贫血，因为未成熟红细胞中的血红蛋白和周围葡萄糖结合少，活动性出血会使网织红细胞的生成增加，从而减少红细胞的平均寿命，接受透析治疗尿毒症患者红细胞寿命缩短。
血白蛋白的更新速度影响糖化血清白蛋白（GA）值的水平，同样的血糖水平，血白蛋白更新速度加快的个体GA水平较低。因此，在评估伴有白蛋白转化异常的临床疾病如肾病综合征、甲状腺功能异常、肝硬化的糖尿病患者的GA水平时需考虑到这一因素。
四、结语
血糖监测在糖尿病管理中具有重要作用，新版指南将有助于医师了解糖尿病患者血糖情况，优化患者治疗方案，改善患者的血糖控制，延缓糖尿病并发症进展，减少医疗支出，对于医院、患者均有巨大的潜在利益。
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