Stroke：预防剂量低分子肝素不是静脉溶栓的禁忌症
2019-07-06 杨中华 脑血管病及重症文献导读
发病4.5h 内阿替普酶静脉溶栓（Intravenous thrombolysis，IVT）是急性缺血性卒中的有效治疗方案。由于禁忌症，很多患者仍然无法 IVT。卒中发作24h 内使用了低分子肝素（low molecular weight heparins，LMWH）是一项安全相关禁忌症。
发病4.5h 内阿替普酶静脉溶栓（Intravenous thrombolysis，IVT）是急性缺血性卒中的有效治疗方案。由于禁忌症，很多患者仍然无法 IVT。卒中发作24h 内使用了低分子肝素（low molecular weight heparins，LMWH）是一项安全相关禁忌症。2015年 AHA 急性缺血性卒中早期管理指南认为 LMWH 是 IVT 的禁忌症，不管其剂量如何。但是，2018年 AHA 指南对此进行了更新，认为预防剂量 LMWH 不应该作为 IVT 的禁忌症。不过，该项更新的证据并不清楚。低剂量 LMWH 常用于预防深静脉血栓形成。他们通常不会延长 aPTT，在预防血栓时指南也不建议检测抗-Xa因子以评价 LMWH 的活性。使用 LMWH 期间IVT 的数据非常匮乏，很少有 off-label 使用 LMWH 卒中患者被纳入到研究中。最大数量的报道为来自于西班牙2012年的报道，共报道了21例使用 LMWH 的卒中患者进行了 IVT，他们发现 LMWH 增加了症状性脑出血和死亡的风险。不过，该研究未区分 LMWH 的剂量，如预防剂量还是治疗剂量。
2019年5月来自瑞典的Charith Cooray等在 Stroke 上发布了他们的研究结果，目的在于探讨卒中发作时使用预防剂量 LMWH 患者 IVT 的安全性。
研究者分析了2003年1月到2017年12月间纳入 SITS-ISTR 登记研究的109291例IVT 患者，并且发病时未口服抗凝剂或未使用治疗剂量肝素。其中1411（1.3%）例患者发病时正在使用预防剂量 LMWH 预防深静脉血栓形成。预后指标包括症状性脑出血，脑实质血肿，7天和3个月内死亡，以及3个月功能依赖。
使用 LMWH 者更老，卒中更加严重，更多患者存在卒中前残疾，合并症更多（vs 未使用 LMWH 者）。在预防性 LMWH 组，未显著增加症状性脑出血，按照 SITS-MOST 标准 aOR = 1.02 [95% CI, 0.48–2.17]，按照 ECASS II 标准 aOR, 0.95 [0.59–1.53]；也未增加7天内死亡率（aOR, 1.14 [0.82–1.59]）。 LMWH 组3个月死亡率和功能依赖更高，aOR 分别为1.94 [1.49–2.53]和1.44 (1.10–1.90)。倾向得分分析匹配患者基线特征发现除了3个月死亡率以外，其他预后指标的组间差异消失。
最终作者认为对于接受预防剂量 LMWH 的急性缺血性卒中患者，IVT 与症状性脑出血或早期死亡风险增加无关。
原始出处：
Charith Cooray, et al. Safety and Outcome of Intravenous Thrombolysis in Stroke Patients on Prophylactic Doses of Low Molecular Weight Heparins at Stroke Onset. Stroke. May 2019.
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