老年患者多药联合血压仍难达标 竟是因为…

64岁老年男性，有10年的高血压病史。既往口服降压药物治疗，血压控制尚可。近半年来，使用包括利尿剂在内的多种降压药物联合降压，血压难以达标。医生们发现，患者存在双下肢乏力、夜尿增多等其他症状，进一步展开检查，最终发现了血压难以控制背后的原因。

患者男性，64岁，以“发现血压升高10余年”之主诉入院。10余年前于查体时发现血压升高，之后多次监测血压均高，最高达180/110mmHg，无头晕、头痛、恶心呕吐、视物旋转，无阵发性心悸、面红，无手足麻木无力，诊断为“原发性高血压3级”，近年来服用降压药物控制血压，自诉血压控制可。半年前，查体时测血压发现血压升高至180/90mmHg左右，服用“硝苯地平控释片、缬沙坦氢氯噻嗪”控制血压，血压仍波动在170~180/95~100mmHg左右，且伴有双下肢乏力、夜尿增多，为进一步诊疗入院。此次发病以来，无明显头痛、头晕，无恶心呕吐，无胸闷气短，无胸痛，无毛发增多，无多饮、多食、多尿，无腰腹疼痛，无肢体瘫痪，食欲、睡眠尚可，大便如常，夜尿3次/日，体重无明显增减。

既往史：有“2型糖尿病”史12年，给予皮下注射门冬胰岛素30R早18U晚18U，未监测血糖水平。4年前诊断为“高脂血症、颈动脉粥样硬化症”。否认非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物摄入史；个人史：吸烟40余年，每天吸烟10支左右，未戒烟，不饮酒。

家族史：家族中父亲有高血压病史。

体温35.8℃，脉搏72次/分，呼.18次/分，左上肢血.185/105mmHg、右上肢180/95mmHg，体质指数28.1，无颈静脉怒张，甲状腺不大。双肺呼吸音清。心界叩诊不大，心律齐，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外音，周围血管征阴性。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿，双足背动脉搏动对称。

血常规、肝功能、B型脑钠肽未见异常。尿常规：尿蛋白+、葡萄糖+；尿蛋白定量：955.44mg/24h；肾功：尿素：6.2mmol/L；肌酐：101μmo./L；血.3.1mmol/L；尿酸：363μmo./L；血脂：总胆固.5.93mmol/L，低密度脂蛋白胆固.3.96mmol/L；空腹血糖：10.01mmol/L；糖化血红蛋白11.4%。血管紧张素Ⅰ立.6.59ng/（ml·h）［参考值1.95~3.99ng/（ml·h）］，血管紧张素Ⅰ卧.7.56ng/（ml·h）［参考值0.05~0.79ng/（ml·h）］，血管紧张素Ⅱ立.150.8pg/ml（参考值55.3~115.3pg/ml），血管紧张素Ⅱ卧.70.1pg/ml（参考值28.2~52.2pg/ml），醛固酮立位305.9pg/ml（参考值65.2~295.7pg/ml），醛固酮卧位189.7pg/ml（参考值60~173.9pg/ml），ARR（血浆醛固酮/肾素活性比值）：4.64；血皮质醇测定及节律、24小时尿17-酮类固醇、尿17-羟皮质类固醇、尿儿茶酚胺、尿香草扁桃酸、甲状腺功能均正常。

心电图示窦性心律，心率65次/分，左心室高电压，ST-T异常改变。

动态血压监测：全天血压平均值180/109mmHg，收缩压负荷比100%，舒张压负荷比99.6%，夜间谷消失。

动态心电图：窦性心律，平均心率64次/分，偶发房性期前收缩22个，短阵房性心动过速1阵次，未见室性期前收缩，ST-T异常改变，心率变异性正常。

心动超声：左房略大，室间隔及左室壁增厚，左室舒缓功能减低。

颈动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化斑块（多发），左侧颈外动脉狭窄（70%），左侧颈内动脉闭塞，右侧椎动脉粥样硬化斑块（多发），右侧椎动脉狭窄（50%~69%）。

颅脑磁共振血管成像：脑动脉硬化并多发血管局限性、节段性狭窄。

双肾及肾血管超声：左侧肾动脉起始处狭窄（70%）。

双侧肾上腺CT扫描未见异常。

肾动态显像+肾小球滤过率测定：双肾血流灌注及实质功能轻度受损、GFR：55.94ml/ mi.（R=33.20ml/mi.L=22.74ml/min）。

原发性高血压3级，2型糖尿病

患者入院后联合利尿剂、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等多种降压药物，血压控制不佳，且患者存在双下肢乏力、夜尿增多等其他症状，入院后相关检查提示存在低钾血症、尿蛋白定量异常、立卧位血管紧张素Ⅰ、Ⅱ及醛固酮均升高（ARR值正常）、双肾及肾血管超声提示左侧肾动脉起始处狭窄（70%）、肾小球滤过率下降，考虑肾动脉狭窄致高血压，行肾动脉造影并予以介入支架干预左肾动脉，术后随访患者血压控制达标。

①老年男性，具有高血压家族史；②高血压病史10年，曾口服降压药物治疗，血压控制可；③使用包括利尿剂在内的多种降压药物，血压难以达标；④肾动脉超声提示左肾动脉开口处狭窄。

结合患者以上临床特点，考虑继发性高血压可能性大，各项实验室检查指标提示内分泌源性高血压可能性小，故其原因主要考虑为肾动脉狭窄所致，实验室检查中立卧位血管紧张素Ⅰ、Ⅱ及醛固酮均升高考虑系肾动脉狭窄引起RAAS系统启动所致，因此，下一步治疗应行肾动脉造影进一步明确肾动脉狭窄程度，并评估有无介入干预指征，同时且患者颈动脉超声及头颅血管成像检查均提示动脉粥样硬化严重，心电图及动态心电图可见ST-T异常改变，虽患者无明显临床心绞痛症状，亦不排除冠状动脉粥样硬化性心脏病可能。故与患者及家属沟通并同意后予同时进行双肾动脉造影及冠状动脉造影明确诊断。

结果肾动脉造影示（图31-1）左肾动脉开口70%~80%狭窄，右肾动脉近中段30%~40%狭窄；冠状动脉造影结果显示左前降支6段局限性狭窄50%，回旋支11段局限性狭窄50%，11~13弥漫性斑块，可见长病变，狭窄约90%~95%，右冠全程斑块。遂于左肾动脉（图31-2）及左回旋支13段各植入支架1枚，术后予以双联抗血小板、强化调脂、控制血糖等治疗延缓动脉粥样硬化进程，并将降压方案改为单用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂药物控制血压，同时加强保肾对症治疗。

肾动脉狭窄（左侧）；继发性高血压；冠状动脉粥样硬化性心脏病；2型糖尿病；高脂血症；颈动脉、椎动脉狭窄。

随访3个月患者血压控制达标，监测肾功能正常。

该患者主诉为近半年来联合多种降压药物血压控制不佳，且存在双下肢乏力及夜尿增多（提示肾小管浓缩功能不全）等症状，入院查体虽无典型腹部血管杂音（不排除与其肥胖有关），但经完善肾血管超声检查提示左侧肾动脉起始处狭窄（70%），而高度怀疑继发性肾血管性高血压，最终经肾动脉造影证实诊断。从其病理生理学角度来讲，肾动脉狭窄导致肾有效灌注不足，引起肾缺血而启动体内肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统，刺激肾素分泌，继而血管紧张素明显升高，外周血管收缩，水钠潴留而致血压升高；继发性醛固酮增多，引起低钾血症、双下肢乏力；同时肾动脉狭窄致使肾小球囊内压下降，肾小球滤过率降低；肾小管缺血引起肾小管浓缩功能障碍出现夜尿增多。究其病因来说，因患者同时存在2型糖尿病、高脂血症等多种动脉粥样硬化危险因素，颈动脉超声及头颅血管成像检查均提示动脉粥样硬化严重，最终冠脉造影检查提示冠脉粥样硬化亦较严重，故仍考虑其为动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄可能。最后对其治疗来说，因其肾动脉狭窄≥70%，且多种降压药物血压控制不能达标，肾功能检查提示GFR明显下降，故支架植入指征明确，结果证实治疗效果较为满意。但因患者高血压病史时间较长，且其存在高血压家族史，既往服用降压药物血压控制可以达标，故亦不能完全排除原发性高血压合并继发性高血压的可能。总之，从该病例我们应该吸取的经验教训是对于原有高血压的患者，突然降压药物控制不佳时，应想到对于继发性高血压的筛查。

相关知识

肾动脉狭窄（rena.arteria.stenosis，RAS）是指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄（≥50%），是继发性高血压常见的病因之一，在高血压患者中，肾血管性高血压约占1%~5%。一般来说，肾动脉狭窄＞50%时，才会影响肾脏的血液灌流；＞70%时则会明显减少肾血流量。肾动脉狭窄引起肾缺血，可导致两种严重后果：肾血管性高血压（RVH）和慢性缺血性肾病（CIRD）。肾动脉狭窄常由动脉粥样硬化及纤维肌性发育不全引起，在亚洲地区，还可由大动脉炎导致本病。动脉粥样硬化是最常见病因，约占肾动脉狭窄患者的80%，主要见于老年人，而后两种病因则主要见于青年人，女性居多。

肾动脉狭窄常引起肾血管性高血压，这是由于肾缺血刺激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化，外周血管收缩，水钠潴留而形成。动脉粥样硬化及大动脉炎所致肾动脉狭窄还能引起缺血性肾脏病，患侧肾脏缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。只要及时解除肾动脉狭窄或阻塞，病变血管重新通畅后，高血压可缓解，肾功能减退甚至可以逆转。临床上患者出现了严重的难以控制的高血压、血管杂音、反复发作的突发性肺水肿、其他血管床的动脉瘤时，应该考虑肾动脉狭窄可能。对高度怀疑者，首先进行筛选检查，确诊则依靠血管造影，并进行肾动脉狭窄的分级，以决定患者是否需要手术治疗。

肾动脉狭窄的临床表现取决于肾动脉狭窄程度及其引起的相关病理生理改变，主要分为以下两种类型：

临床表现与原发性高血压相似，但病史有以下特点：①年龄多在35岁以下和55岁以上，而以年轻人发病较多见；②病史短，病情发展快；③原有较长期高血压，突然加重；④腹部或腰部疼痛或损伤后血压急剧升高（提示肾动脉栓塞或肾动脉夹层动脉瘤）；⑤多无高血压家族史；⑥一般抗高血压药物效果不满意。

可伴或不伴肾血管性高血压。肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先（出现夜尿多，尿比重及渗透压减低等远程肾小管浓缩功能障碍表现），而后肾小球功能才受损（患者肾小球滤过率下降，进而血清肌酐增高）。尿改变常轻微（轻度蛋白尿，常＜1g/d，少量红细胞及管型。后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称（反映两侧肾动脉病变程度不等）。

另外，部分肾动脉狭窄患者腹部或腰部可闻及血管杂音（高调、粗糙收缩期或双期杂音）。

肾动脉造影对肾动脉狭窄诊断更有价值，是诊断肾血管疾病的“金指标”，可反映肾动脉狭窄的部位、范围、程度、病变性质、远程分支及侧支循环情况，并可观察肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断。除此而外，还有如下辅助检查可以协助诊断：多普勒超声技术；磁共振成像（MRI）和CT扫描；核素肾血流图检查；卡托普利-肾素激发试验；卡托普利-放射性核素。

在临床上，可以针对不同类型的患者采取不同的检查手段：

高危人群：①严重的高血压（舒张压＞120mmHg）；②快速进展的或恶性高血压（Ⅲ或Ⅳ级视网膜病变）；③高血压伴新近发生的无法解释的血肌酐升高或应用ACEI引起的可逆性血清肌酐升高；④中至重度的高血压伴双侧肾脏大小不一致。肾血管性高血压的发病率＞15%。对于高危人群可选用无创性检查方法乃至直接行肾血管造影检查。

中危人群：①严重的高血压（舒张压＞120mmHg）；②常规治疗不奏效的高血压；③＜20岁或＞50岁的患者突然出现持续中至重度的高血压；④高血压伴可疑的腹部血管杂音；⑤中度的高血压（舒张压＞105mmHg）伴有闭塞性血管疾病者或不明原因的血清肌酐逐渐升高或吸烟者；⑥中至重度的高血压（特别是吸烟者或新近发生的高血压）用ACEI后血压降至正常者。肾血管性高血压的发病率为5%~15%。对于中危人群，一般无创性检查方法。无肾功能损害者，可行卡托普利肾图或螺旋CT血管造影，有明显肾脏病者可行磁共振血管造影或彩色多普勒超声检查。若提示有肾动脉狭窄，则须行血管造影。

低危人群：包括绝大多数的临界、轻度或中度高血压患者，临床上并无肾血管疾病的线索。其肾血管性高血压的发病率＜1%，仅需追踪观察。

肾血管性高血压的主要治疗目标是减少高血压的临床并发症和肾衰竭，包括4个主要方面：①保持肾功能（preservation of renal function）；②控制高血压（control of hypertesion）；③改善已经受损的肾功能或延迟肾衰竭的发生；④减少心脑血管事件的发生。

主要包括以下3种治疗手段：

（1）介入——血管成形术：常做经皮经腔肾血管成形术（PTRA，用球囊扩张肾动脉），此治疗尤适用于纤维肌性发育不全患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者扩张术后应放置血管支架。

介入治疗目的在于控制高血压、治疗肾功能不全及防止肾功能进一步恶化。肾动脉介入治疗能使部分患者高血压和肾功能得以改善。2006美国AHA/ACC指南认为肾动脉血运重建术指征为肾动脉狭窄程度≥70%；同时①肾动脉狭窄导致的药物难以控制高血压和进行性肾功能损害；②与肾动脉狭窄相关的心力衰竭或阵发性肺水肿；③与肾动脉狭窄相关的不稳定型心绞痛。支架术用于：①动脉粥样硬化性肾动脉狭窄开口病变；②肌纤维发育不良球囊扩张失败。对无症状单侧肾动脉狭窄介入治疗目前尚无循证医学证据。

（2）外科手术：包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术使病肾重新获得血供。手术治疗主要用于先天性肾动脉狭窄；肾动脉狭窄伴腹主动脉瘤；肾动脉狭窄伴肾动脉瘤；非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄包括纤维肌性发育不良；肾动脉狭窄介入治疗后支架反复再狭窄。

（3）内科药物治疗：药物治疗不能阻止肾动脉狭窄进展，但能帮助控制高血压，改善症状。单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，现常首选ACEI或ARB，但是必须从小量开始，逐渐加量，以免血压下降过快过低。双侧肾动脉狭窄者应禁服上述药物。为有效控制血压，常需多种降压药物配伍应用。现代强效降压药甚多，药物治疗往往能有效控制肾血管性高血压，而且在患者远期存活率上药物治疗也与PTRA无差异，所以目前不少学者认为肾血管性高血压应首选药物治疗。至于已导致缺血性肾脏病的肾动脉狭窄，为防止狭窄和肾功能损害进展，适时进行PTRA并放置血管支架仍为首选，若PTRA禁忌或PTRA及放置支架失败，则可考虑外科手术治疗。