CLEAR柯丽尔每日一例： 肺切除术后并发食管胸膜瘘

食管胸膜瘘是肺切除术后少见并发症。以前报道多见于结核或化脓性疾病做全肺切除术后，肺癌手术后很少发生。随着肺癌发病率的升高，食管胸膜瘘的发生也在逐年升高，但并未引起临床医师的重视。临床工作中遇到1例右全肺术后并发食管胸膜瘘的病例，现报道如下。

【临床资料】：

患者男性，53岁，主因咳嗽、咳痰伴胸闷、气短1个月余入院。支气管镜检查示：右肺中叶内侧段开口可见新生物，管腔阻塞，外侧段变窄。病理显示：少许低分化癌。查未见明显手术禁忌，遂于2013年11月27日行右肺中叶切除术。术中探及肿物位于右肺中叶，中下叶发育不全，上叶触及多发小结节，遂行右全肺切除术。术中生命体征平稳，术后安返病房。术后第2天患者诉胸闷，予以对症处理后好转。后患者进食较差，行食管造影后未见明显异常，办理出院。

出院后10余天出现高热，体温最高达39.0℃。行CT检查考虑右侧胸腔感染，行胸水及血培养，并予胸腔穿刺及冲洗，阿米卡星40万单位胸腔注射。连续冲洗8天后仍未见明显好转。再次行CT检查仍回报右侧液气胸，且可观察到隆突水平食管管壁变薄且向右侧胸腔突出（图1）。遂行右侧胸腔闭式引流术。患者进食后自引流管处引出食物残渣，证实为食管胸膜瘘。予禁食水，鼻胃管负压吸引持续同时置入十二指肠营养管给予肠内营养，嘱患者保持半卧位。后患者情况好转，患者及患者家属强烈要求出院。

3个月后随访了解到患者食管瘘口并未愈合，遂行食管支架置入以期封堵瘘口。支架置入后行造影检查可见瘘口封闭，但胸腔引流管处仍有食物残渣流出。全身检查后发现右侧锁骨上淋巴结及第7胸椎转移，胸腔引流物细菌培养阳性。现患者体温正常，但意识较差。

【讨论】：

1.临床表现：食管胸膜瘘是肺切除术后少见并发症，发生率约为1%。尽管发生率较低，一旦出现则预后极差，如不积极处理死亡率可达100%；给予处理后，死亡率仍可达50%左右。患者多表现为胸腔感染症状，如胸痛、胸闷、高热及低血压等。同时部分患者可伴有吞咽痛、吞咽困难，甚至恶心、呕吐、不能进食等症状。一旦出现以上症状，要密切观察患者病情变化，尽快除外食管胸膜瘘的发生。

2.发病原因及常见部位：肺切除术后早期发生食管胸膜瘘可能是由于广泛清除邻近食管的纵隔淋巴结时，直接损伤食管所造成；上述操作还可能损害食管的血供。Du-mont等指出，食管的血供是节段性的，尤以隆突水平以下的食管血供差，且与邻近纵隔结构受同一血供支配。因此，隆突周围的食管是发生瘘的最常见部位，本例报道的食管胸膜瘘恰好发生在隆突水平以下。另外术中操作时吊起食管组织，或牵拉食管憩室，也可损伤食管，术前置入胃管可避免此种情况的发生。食管壁受硬引流管压迫、坏死也是并发瘘的一种原因。

3.如何早期确诊：如术后患者出现胸痛、胸闷，高热、低血压恶心、呕吐等症状时，应引起重视。行CT或食管造影检查时发现食管管壁变薄或一侧充气隆起则高度怀疑这种严重并发症的出现。多数病人被误诊为胸腔感染而正常进食最终导致死亡。胸腔内发现食物残渣或胃内容物是一种早期征象，如在胸腔引流液中找到表皮鳞状细胞可协助诊断口服亚甲蓝和食管造影可确定诊断。

4.治疗原则：根据患者本身情况、基础疾病及瘘口大小，选择方法也不同。控制感染、高价营养、消灭脓腔以及可能情况下修补瘘口是治疗过程中应遵循的基本原则。患者清醒后给予半卧位，床头抬高30°，预防胃食管反流，减轻局部充血和水肿，同时使横膈和内脏下降，胸腔容积扩大，增加肺活量，有利于气体交换和引流。

5.瘘口修补方法：针对急性或亚急性穿孔的瘘口可直接堵塞，瘘口较小时可选用保守观察或OB胶封堵，也有报道可行支架置入。支架置入经费昂贵，并存在胸痛、出血、反流性食管炎等并发症，对良性疾病患者，支架两端易生长难以控制的肉芽组织，最终将堵塞食管，腔内支架并非明智之举。患者一般状况可，且瘘口较大时，可行食管切除术，以胃或结肠重建食管。如患者一般情况较差，不宜再次行手术治疗时，也可选用覆膜内支架治疗。但覆膜支架植入易发生滑脱，造成瘘口的再次开放。胸腔感染严重时需同时行开窗换药，消除脓腔，行瘘口封堵时应垫以胸膜、带蒂胸壁肌瓣或肋间肌瓣，以防止再次穿孔。

6.本例治疗的经验：在患者出现恶心、呕吐时应引起重视，行食管造影时发现食管管腔向术侧突出或术侧食管壁变薄时，要考虑到食管胸膜瘘出现的可能。确诊后在考虑患者原发疾病基础上采取恰当措施，如为良性病术后则应积极行手术修补准备。患者过分衰弱，不能及早行手术修补时，要采取措施，保证患者营养状况，减轻胸腔感染，为下一步进行手术治疗提供良好的保证。