马长生教授：聚焦ESC房颤指南核心概念 | ESC 2024

近日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）重磅公布了4部心血管相关疾病最新临床实践指南。全科学苑特邀首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授，针对《2024 ESC心房颤动管理指南》（以下简称《指南》）进行要点梳理。

“AF-CARE”是2024年欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南中的核心概念。

AF-CARE代表四个关键的管理步骤：[C] Comorbidity and risk factor management（合并症和危险因素管理）、[A] Avoid stroke and thromboembolism（预防卒中和血栓栓塞）、[R] Reduce symptoms by rate and rhythm control（通过控制室率和节律减少症状）、[E] Evaluation and dynamic reassessment（评估和动态评估）。这一理念的提出，强调了房颤管理的整体性和以患者为中心的管理模式，最终目标是确保每位患者得到个体化管理。

[C] Comorbidity and Risk Factor Management（合并症和危险因素管理）

合并症和危险因素管理是AF-CARE的首要组成部分，重点在于早期识别和动态管理可能导致房颤发生和进展的危险因素。合并症的管理不仅仅是为了减少房颤的发生率，也是为了防止与房颤相关的其他心血管并发症，如心力衰竭、卒中等。这部分内容主要包括：

1.1 高血压

高血压是房颤最常见的可校正危险因素之一。长期未控制的高血压会导致心房结构重构及电重构，增加房颤的发生和复发风险。新指南建议通过药物治疗和生活方式的干预来控制高血压。特别对于存在左室肥厚的患者，ACEI/ARB类药物可作为首选药物。

1.2 心力衰竭

心衰与房颤常合并存在，形成恶性循环。新指南对于这部分患者，尤其是对于伴有射血分数降低心衰患者，推荐使用β受体阻滞剂、RAAS抑制剂以及SGLT2抑制剂等药物。这些药物不仅有助于改善心衰症状，还有利于减少房颤的复发风险。

1.3 糖尿病

糖尿病患者的房颤风险显著增加，这与糖尿病所致心房重构相关。新指南指出，有效的血糖控制能减少房颤的发生和进展。其中，SGLT2抑制剂和二甲双胍被推荐用于糖尿病患者，以减少房颤负担及其下游心血管事件的发生。

1.4 肥胖

肥胖不仅是房颤的独立危险因素，还将影响房颤的治疗效果。肥胖会导致心房扩张、心肌脂肪浸润及炎症，从而增加房颤风险。新指南推荐减重和生活方式干预来减少房颤的发生及复发。对于体重指数（BMI）≥40 kg/m²的患者，可以考虑减肥手术以帮助减少房颤复发。

1.5 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

OSA是房颤的独立危险因素，可通过多种机制（如交感神经活性增加、氧化应激、心房超负荷等）增加房颤发生发展风险。新指南建议对所有房颤患者进行OSA的筛查，特别是在症状明显或合并其他危险因素的情况下。对于确诊OSA的患者，使用持续正压通气（CPAP）治疗可能有利于减少房颤症状及其复发。

1.6 体力活动

缺乏体力活动是房颤的一个危险因素，适量的体力活动可以改善心血管健康，减少房颤的发生风险。新指南推荐每周进行150-300分钟的中等强度体力活动或75-150分钟的高强度体力活动，以预防房颤。然而，运动强度与房颤风险呈“U”型关系，应避免过度的体力活动，因为这时可能反而增加房颤的风险。

1.7 酒精摄入

过度饮酒已被证明显著增加房颤的发生风险，尤其是在酗酒的情况下。酒精会导致心肌损伤和电解质失衡，进而诱发房颤。指南建议将饮酒量限制在每周小于30克酒精，以减少房颤的发生和复发。

[A] Avoid Stroke and Thromboembolism（预防卒中和血栓栓塞）

房颤患者发生卒中和血栓栓塞的风险显著增加，因此预防卒中和血栓栓塞是AF-CARE中的重要组成部分。以下是该部分的核心内容：

2.1 口服抗凝治疗

新指南不再将性别作为房颤栓塞风险评分的构成因素，推荐CHA₂DS₂-VA评分用于评估栓塞风险，并指导抗凝治疗决策。新指南建议对于CHA₂DS₂-VA评分≥2的患者，启动口服抗凝治疗。直接口服抗凝剂（DOACs）通常优先于维生素K拮抗剂（VKA），因为其疗效相似但出血风险较低。

2.2 抗血小板治疗

对于接受口服抗凝治疗的房颤患者，指南不建议添加抗血小板药物（如阿司匹林）来预防缺血性卒中或血栓栓塞，因为这会增加出血风险，而不会提供额外的益处。

2.3 残余卒中风险管理

残余风险指即使在接受抗凝治疗的情况下，部分房颤患者仍可能发生卒中或血栓栓塞。针对这些患者，新指南建议对患者进行详细评估，包括评估非心源性栓塞风险、血管危险因素、药物剂量和患者依从性等。对于已发生卒中但未完全控制卒中风险的患者，新指南建议根据具体情况调整抗凝治疗方案，包括换用不同的抗凝药物或调整剂量。

2.4 左心耳封堵术

对于某些不能耐受长期口服抗凝治疗的房颤患者，左心耳封堵术被推荐作为预防卒中的替代措施。在这种情况下，新指南指出接受房颤导管消融或心脏外科手术时，可考虑同时进行左心耳封堵术，以进一步降低卒中和血栓栓塞的风险。

[R] Reduce Symptoms by Rate and Rhythm Control（通过控制室率和节律减少症状）

对多数房颤患者而言，症状管理是治疗的核心目标。症状控制主要通过室率控制和节律控制来实现：

3.1 室率控制

室率控制可以通过减慢心跳以缓解症状，从而改善患者的生活质量。室率控制是房颤管理中的一个基本策略，尤其是对于那些不能耐受节律控制策略的患者。新指推荐结合患者情况，可考虑使用β受体阻滞剂、地尔硫䓬、维拉帕米或地高辛作为一线药物来控制心率。

3.2 节律控制

节律控制通过恢复和维持窦性心律以缓解症状并改善生活质量。导管消融是目前节律控制的主要策略之一，特别是对于症状明显的患者。对于症状明显且药物治疗无效的患者，新指南推荐考虑进行导管消融以改善症状、减少复发和减缓房颤进展。对于有房颤相关的心动过缓或房颤终止后出现窦性停搏的患者，导管消融也可能有助于避免安装起搏器。

[E] Evaluation and Dynamic Reassessment（评估和动态评估）

房颤患者的病情和相关危险因素可能会随着时间发生变化。因此，定期的评估和动态评估是确保治疗方案适应患者当前状况的关键步骤。

4.1 动态评估的重要性

指南建议对每位房颤患者定期进行个体化评估，以根据病情的变化动态调整治疗方案。这包括对抗凝治疗、室率控制和节律控制策略的定期评估。同时，患者教育和自我管理在提高治疗依从性和改善预后方面具有重要作用。通过让患者了解其病情和治疗方案，可以帮助他们更好地管理病情，并在病情变化时及时寻求医疗帮助。

4.2 心脏成像在动态评估中的作用

心脏成像（如心脏超声、心脏磁共振等）在评估房颤患者的心脏结构和功能变化方面具有重要作用。成像技术可以帮助评估治疗效果、监测房颤的进展以及指导进一步的治疗决策。