【衡道丨干货】病理基础——胃印戒细胞癌

 一、组织起源与发生

研究表明，胃印戒细胞癌可能起源于增殖区MUC5AC-/low MUC6-的胃小凹前体细胞。在癌前病变阶段，胃腺增殖区细胞可出现异型增生，其表型与胃印戒细胞癌分层结构基底层的癌细胞一致。随着病变进展，这些异常细胞逐渐发展为具有侵袭性的癌细胞，形成胃印戒细胞癌。

 二、好发部位与人群

印戒细胞癌可发生于多个器官和组织，其中以胃部最为常见，是胃癌的一种特殊类型，约占胃癌的10% - 20%。好发于年轻女性，且预后不良。

胃印戒细胞癌好发于胃体部和胃窦部。除胃部外，大肠也是印戒细胞癌的好发部位之一，尤其是直肠和乙状结肠。

此外，乳腺、膀胱、胰腺等部位也有印戒细胞癌的报道，但相对较为少见。

 三、病理分型与分期

早期胃癌大体分型：

早期胃印戒细胞癌大体类型以凹陷型为主，形成浅表溃疡，与良性溃疡不易鉴别，黏膜内癌所占比例较多。

进展期胃癌Borrmann分型：

进展期胃印戒细胞癌在临床上多倾向于弥漫性浸润，常伴有明显的纤维化或硬化，易导致整个胃壁硬化，形成“皮革胃”或“革囊胃”，预后差。

 四、细胞形态与结构

胃印戒细胞癌，印戒，即印章戒指。古人怕重要的印章找不到，所以刻在了戒指上可以随身携带。

这是印戒的正面图和侧面图，我们看到的典型的印戒细胞，和侧面图相似。

印戒细胞里面含有大量丰富的黏液，黏液把细胞核挤到了细胞的一边，就像戒指上镶着宝石一样，细胞核就是那颗“宝石”，细胞膜加上细胞核就形成了一枚戒指。

印戒细胞有的是单个的，有的是一小团一小团的。属于差黏附性/低黏附性/失黏附的癌，不像其他的癌，如管状腺癌中肿瘤细胞会形成腺管状聚集在一起，乳头状癌里，肿瘤细胞形成乳头状结构。

印戒细胞是独立自主的，可以单个存在，也可以成团成片排列。

而且这些细胞的细胞核也不正常，比正常的大，形状也不规则，就好像是被挤压变形了一样，里面的染色质（就像细胞核里的小颗粒）也变粗了，分布得乱七八糟，还有很明显的核。

我们通常认为的印戒细胞是典型的印戒细胞，其实还有些其他不典型的形态，肿瘤细胞共有5种主要形态：

①细胞核被细胞内黏液挤向一侧细胞膜，形成典型印戒样形态，阿辛蓝(pH 2.5)染色阳性；

②细胞较小，核位于细胞中央，形态类似组织细胞样，缺乏分裂活性；

③细胞小呈嗜酸性，胞质内含中性黏液颗粒，PAS染色阳性；

④不含或含少量黏液的小细胞；

⑤退行发育的细胞含或不含黏液。

以上几种细胞混合排列，数量不一，形成不同的病理组织学形态，可以是花边状或纤细的梁状腺样结构，也可以呈带状或实性条索排列。

我们主要是学习和认识典型的印戒细胞的形态特征，在肿瘤中若印戒细胞成分大于50%，即叫做印戒细胞癌。

下面我们就跟着切片来学习一下在镜下如何看印戒细胞吧。

这是胃幽门处的活检组织：

可以看到从上到下，分为胃小凹，小凹下方是黏液腺，再下方是粉染的黏膜肌层。

再看另外一块区域

和上一块类似，但是细心的你有没有观察到，也有黏液腺，也有胃小凹，但是胃小凹的结构很少

再着重来看上面这两个画圈的区域：

放大后看箭头→指示处，好像有泛白的东西，是印戒细胞呢还是泡沫细胞呢？

这里的箭头处也有，我们再放大看

看这里，这就是典型的印戒细胞，红方框标注出来的是典型的印戒形态，周围还有一些不是很典型的，都是印戒细胞。它们的主要特征就是细胞含有丰富的黏液，黏液推挤细胞核至细胞的一侧。因此细胞核的形态也大小不一，形状不一，细胞核分裂象较管状腺癌少。

这是胃幽门活检的组织，查见印戒细胞癌成分。那经过上面的提示，有没有发现印戒细胞癌会出现在什么区域呢，或者说有什么样的特点呢，拿到一块组织，如何知道什么地方有印戒细胞癌呢？

根据我的观察，正常的胃黏膜具有丰富的胃小凹结构和腺体，若是发现有部分区域胃小凹或是腺体减少，那就不正常，说明有东西把正常的胃小凹取代了，此时就可以通过高倍镜进一步看到底是什么东西，是印戒细胞？还是泡沫细胞，还是纤维组织增生，还是炎症细胞增生等等。

上面是胃黏膜活检的组织，下面我们看胃窦ESD的标本：

这是正常的胃窦组织，胃窦和幽门为黏液腺，胃底和胃体是泌酸腺

黏膜肌层可见

放大一下看，能不能看到黑线左侧的区域，小凹和腺体非常丰富，而黑线右侧小凹结构变少了

这里会是印戒细胞癌吗？

下面我们放大看

看到了吗？胃小凹下方及小凹中间，都是密密麻麻的印戒细胞，这就是典型的印戒细胞癌。

再看别的区域

这里黑框框出来的区域小凹也稀疏变少了。

放大

黑框中标注出来的即是典型形态的印戒细胞

再看

这里胃小凹也很稀疏

放大

这密密麻麻成片存在的都是印戒细胞

这下就知道应该在什么区域寻找印戒细胞了吧。

 五、诊断与鉴别诊断

1、鉴别胃黏膜黄斑的泡沫细胞和印戒细胞癌细胞：

可用黏液染色和免疫组化染色，如黏液和上皮标记、CEA阳性则为印戒细胞癌。

另外HE形态下的泡沫细胞长这样：

细胞核圆，较小，不会像印戒细胞那样，把细胞核挤压至胞膜一侧。

2、鉴别圆形空泡和印戒细胞：

有时一些圆形的空泡也很像印戒细胞，但是印戒细胞中含有大量丰富的黏液，那种发白透亮没有黏液的，可能是制片过程中的空泡，而非印戒细胞。

 六、免疫组化与特染

免疫组化在胃印戒细胞癌的诊断中具有重要的辅助作用。

癌胚抗原（CEA）是常用的标志物之一，胃印戒细胞癌的肿瘤细胞通常对 CEA 呈阳性表达，其表达主要位于细胞质或细胞膜表面。

糖类抗原（CA）如 CA19 - 9、CA72 - 4等在部分胃印戒细胞癌患者中也可呈阳性。

黏液染色如过碘酸 - 雪夫（PAS）染色对于诊断也非常关键，印戒细胞内的黏液成分在 PAS 染色下呈阳性反应，可直观地显示细胞内黏液的存在，从而进一步确认印戒细胞的性质。

 七、转移途径

淋巴转移：

是胃印戒细胞癌常见的转移方式之一。癌细胞可通过淋巴管转移至胃周淋巴结，进而转移至远处淋巴结，如锁骨上淋巴结等。

血行转移：

当癌细胞侵犯血管后，可进入血液循环，转移至身体其他部位，如肝脏、肺脏、骨骼等，形成远处转移灶。

腹膜种植转移：

胃印戒细胞癌还容易发生腹膜种植转移，癌细胞脱落后可种植在腹膜表面，形成多发性转移结节，引起腹水等症状。