【衡道丨病例】病理诊断——子宫腺肉瘤

 病史

女性，45岁，阴道不规则流血3月余。

影像学示：子宫黏膜下占位，子宫腺肌瘤？

 大体所见

全切子宫一个，于子宫黏膜下见一5cmx4cmx3.8cm的灰红色肿块，切面灰红质软。

 镜下所见

低倍镜瘤位于子宫内膜下至肌层，呈弥漫性生长。

肿瘤细胞短梭形，呈稀疏区和密集区交替分布，稀疏区间质见红染的胶原纤维增生，肿瘤内部可见腺体。

部分区域肿瘤内可见多个腺体分布，腺体结构正常，未见异型性，属正常子宫内膜腺体，间质肿瘤细胞增生过度，围绕腺体呈袖套样生长。

肿瘤间质内见较多小血管增生。

肿瘤细胞卵圆形或短梭形，形态比较一致，类似子宫内膜间质细胞。

细胞密集区瘤细胞卵圆形、短梭形，未见明显核分裂像。

 免疫组化

ER

PR

CD10

免疫组化ER、PR、CD10肿瘤细胞阳性，支持为子宫内膜间质细胞。

其余免疫组化：

SMA（灶+）、desmin（-）、calponin（灶+），CK-P（上皮+），CD117（-），CyclinD1（散在弱+）。

 病理诊断

子宫腺肉瘤

 诊断要点

• 子宫腺肉瘤是一种具有良性上皮成分和肉瘤样间质的双相肿瘤；

• 好发子宫内膜，亦可发生子宫颈和子宫外部位（例如卵巢）；

• 最常见的症状是异常阴道出血；

• 镜下由良性腺体上皮和恶性肉瘤间质组成，腺体上皮为子宫内膜增生期腺体，肉瘤成分多为低级别子宫内膜间质肉瘤，围绕于腺体周围的肿瘤细胞常呈袖套状改变，肉瘤成分也可以为异源性的恶性的平滑肌、软骨、横纹肌及脂肪肉瘤等；

• 免疫组化肿瘤细胞表达CD10、WT1、ER、PR，SMA和Desmin 也可阳性表达；

• 在伴异源性成分可能会出现相关标记物阳性。

 病理诊断体会

本例是一个子宫腺肉瘤，由低级别子宫内膜间质肉瘤和子宫内膜腺体构成，形态学需要与单纯的子宫内膜间质肉瘤鉴别，子宫内膜间质肉瘤亦可见卷入肿瘤内的腺体，但通常位于肿瘤边缘，腺肉瘤的腺体分布于肿瘤内部；

此外，见到腺肉瘤时，一定要仔细寻找、广泛取材，看看腺体有无异型性，如果腺体有异型性，是肿瘤性的腺体，应当诊断为癌肉瘤（恶性苗勒管混合瘤）；

腺肉瘤可以出现分叶状结构，但在日常工作中，我们遇到的是腺纤维瘤更易见叶状结构，反而腺肉瘤的叶状结构不常见；

子宫内具有上皮-间叶分化的肿瘤：

1.腺纤维瘤（上皮、间叶均为良性）：

由良性子宫内膜腺体及增生腺体周围间质细胞构成，可呈分叶状结构，2020版女性生殖肿瘤WHO分类中已删除此疾病，认为是子宫内膜息肉的一种生长方式；

2.腺肉瘤（上皮良性、间叶恶性）：

由良性上皮成分和肉瘤样间质成分构成的双相肿瘤，上皮为正常子宫内膜腺体，无异型性，肉瘤成分常为子宫内膜间质肉瘤，亦可是平滑肌肉瘤，未分化肉瘤等，良性上皮成分卷入肉瘤成分中，混杂存在。

3.癌肉瘤（上皮、间叶均为恶性）：

由明确可辨的高级别癌和肉瘤两种成分构成，既往称恶性苗勒管混合瘤，癌性成分可为浆液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌等，肉瘤成分多数为高级别梭形细胞肉瘤或多形性肉瘤。

4.非典型息肉样腺肌瘤（上皮非典型、间叶良性）：

由非典型增生的子宫内膜腺体和间质富于细胞的肌纤维瘤样间质构成的肿瘤，上皮细胞不同程度非典型，常伴显著的鳞状化生。

5.腺肌瘤（上皮良性、间叶良性）：

属于腺肌病在子宫壁形成瘤体状的结构，由异位至子宫壁的内膜腺体、间质以及周围的平滑肌构成。

6.子宫内膜去分化癌（高分化癌+梭形细胞成分）：

形态学由分化良好癌及梭形细胞肉瘤样分化的区域，但并非是上皮-间叶性肿瘤，梭形细胞表达上皮标记，提示是由上皮成分去分化而来。