老年房颤患者治疗策略：节律控制还是心率控制？

近年来，房颤的全球发病率逐年增高。目前我国已经成为房颤第一大国。房颤所致的脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点。一旦发生房颤，可使脑卒中风险增加 5 倍。

另外，研究表明房颤对老年人危害更大，老年房颤患者有更高的卒中发病率，且老年房颤患者在力量、平衡、步速和协调能力方面会表现得更差，所以对于老年房颤患者的治疗更应引起临床医生的重视。

在临床工作中，由于缺乏大规模临床试验参考，对于老年房颤患者，医生往往以控制心率为主，主要原因是担心患者的预期寿命较短，积极治疗价值不高，以及老年人复律风险大等因素。那么老年房颤患者，究竟是控制节律还是心率呢？笔者总结资料，欢迎大家共同探讨。

房颤对老年患者的危害

1. 卒中：

房颤患者脑卒中高发毋庸置疑， ≥ 65 岁、有充血性心脏衰竭、高血压、短暂性脑缺血发作、血管疾病或糖尿病病史的患者更易出现血栓栓塞性疾病。

2. 心肌纤维化：

除了房颤的脑卒中为常见并发症外，心房纤维化没有受到足够重视。一旦发生房颤，心房内迅速发生一系列级联反应，最终导致心房纤维化。

3. 心衰：

Bernard J Gersh 认为房颤可以促发心衰。由于心房转运丧失，心室率加快，导致心衰，另外房颤可以增加二尖瓣返流，这也是心动过速诱导的左心室功能不全的本质所在。

4. 活动能力下降：

Health ABC 研究的一项新的数据分析显示，在老年人中伴有房颤者与无房颤者相比身体活动能力下降更大。

因此，从上述危害中发现，房颤并非仅仅是形成血栓的问题，治疗上也绝非抗凝即可，所以对于房颤患者控制节律尤为重要。

老年房颤患者是否复律，大家怎么说？

近期，Fred Morady 在 JAMA 发表的综述认为：

White 认为是否复律应该考虑以下三个问题：

如果上述三个问题的答案都为「是」，那么可以选择节律控制方案；反之，则需要咨询心脏病专家。

个人观点：老年房颤患者节律控制 or 心率控制

1. 房颤在老年人群中高发，老年人一旦出现房颤严重危害患者的身体健康以及生活质量，不单纯是血栓问题，还有心肌纤维化、诱发心衰以及影响老年人的协调能力等方面。

2. 老年人常常伴有高出血风险，长期服用抗凝药物可能存在一定风险。

3. Fred Morady 的总结也是强调老年人药物节律控制策略并不优于心率控制，未说明消融房颤策略，也未显示节律控制预后差于心率控制。

4. 很多老年房颤患者会有隐匿性传导导致长间歇，可能需要安装起搏器，但是一旦房颤消融成功，恢复窦性心律，长间歇会消失，原有起搏器植入策略可能随之改变，那么对于这样患者无论是在疾病预后以及经济上都是有益的。

5. 目前消融技术的不断发展已经有逐步取代药物治疗的趋势，无疑极大减少了复律带来的副作用。Packer 博士预言，到 2016-2022 年，碳粒子消融技术将取代射频消融。到那时，房颤药物毫无疑问会被淘汰。

综上，个人认为老年房颤患者如果没有禁忌证，在评估利弊的前提下，应积极考虑消融复律治疗，以避免生活质量下降及并发症的发生。