患者心率偏慢，偶有室早，可以使用β受体阻滞剂吗？适合用升心率的药物吗？

患者心率偏慢，动态心电图显示偶有室性早搏，可以使用β受体阻滞剂吗？适合用升心率的药物吗？

首先要明确β受体阻滞剂的临床适应证。患者心率偏慢，偶发室性早搏并不是β受体阻滞剂的一个适应证。这种情况下想要使用β受体阻滞剂很可能是有其他伴随情况。

其次，患者有哪些合并情况需要用β受体阻滞剂？

第一种情况，高血压患者合并以下情况：高血压伴有交感神经活性增强，比如心率快、血压高的情况；高血压合并快速心律失常；高血压合并冠心病；高血压合并慢性心力衰竭；高血压合并主动脉夹层；高血压合并肥厚心肌病；高血压合并老年人震颤、甲亢、高动力状态等往往是应用β受体阻滞剂的指征。此外，妊娠期高血压也是β受体阻滞剂的适应证。

第二种情况，慢性心力衰竭的患者。有研究证明慢性心力衰竭患者应用β受体阻滞剂大于3个月时，可显著改善心功能、提高左室射血分数；治疗4~12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状、改善心力衰竭症状。β受体阻滞剂对于结构性心脏病，伴有左室射血分数下降的无症状患者是适用的。对有症状或者既往有症状，纽约心脏协会心功能分级（NYHA分级）Ⅱ~Ⅲ级伴左室射血分数下降病情稳定的慢性心律失常患者若无禁忌或者不能耐受情况更是应该终身使用。NYHA分级Ⅳ级的心力衰竭患者在严密监护和专科医生指导下，也可以应用。在心衰患者中的应用推荐美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛这3种药物，这3种药物均有改善心力衰竭患者预后的作用。目前绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片，一般选用琥珀酸美托洛尔。该药较酒石酸美托洛尔临床证据更充足，但在治疗初期可用酒石酸美托洛尔过度。左室射血分数下降的心衰患者，一经诊断在症状较轻时就应该尽早使用β受体阻滞剂，以更明显地改善临床症状。在心衰患者中β受体阻滞剂治疗应该使用最大耐受剂量。即静息心率在55~60次/min比较适宜。

第三种，心律失常的患者。非持续性室性心动过速尤其是既往心梗患者和左室功能下降的患者，如果没有禁忌证，应该使用；所有持续性多形性室速，室颤、电风暴的患者，都应该考虑β受体阻滞剂、胺碘酮或者利多卡因治疗。在满足条件的非持续性室性心动过速和持续性多形性室速患者中，β受体阻滞剂可以作为一线治疗药物。在阵发性室上速患者中，β受体阻滞剂可以作为2线预防用药。还有急性冠脉综合征患者住院期间心源性猝死的预防和处理也是β受体阻滞剂的应用适应证。除此以外，还有其他情况下的心律失常需要应用β受体阻滞剂：妊娠合并室性心律失常；扩张性心肌病室性心律失常；致心律失常性右室心肌病；预防心力衰竭患者的心源性猝死；长QT间期综合征；儿茶酚胺敏感性室速；特发性非流出道室速；房颤患者尤其是不伴有预激综合征的患者以及房颤合并甲亢的患者。这些情况均应该使用β受体阻滞剂。

第四种，缺血性心脏病患者。β受体阻滞剂有利于减少心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血，减少再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常的发生，对降低急性期病死率有确定疗效。对于没有禁忌的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，发病后24 h应该常规服用β受体阻滞剂，建议口服美托洛尔。

应用β受体阻滞时应该从小剂量开始，在用药的过程中密切观察患者症状、血压和心率的变化，根据血压、心率调整剂量。初次使用β受体阻滞剂，患者坐位心率不应该小于60次/min，卧位心率不应该小于55次/min。在β受体阻滞剂的应用过程中，如果患者心率小于55次/min或者血压偏低，比如收缩压低于90~85 mmHg应该减少β受体阻滞剂量，并密切观察心率、血压及病情变化。严重的心率过缓，严重低血压和休克等情况应该停止应用β受体阻滞剂。如患者心衰伴有低血压、心率慢等症状β受体阻滞剂的负性肌力作用可能会表现得非常明显，血压可能会更低，此时不建议使用β受体阻滞剂。此外低血压的时候交感神经活性往往是被激活的，患者心率可能增快，这是对低灌注、低血压的代偿反应，这种情况也不提倡使用β受体阻滞剂。患者血压恢复正常以后，可以结合病情考虑使用β受体阻滞剂。

回到问题本身，心室率缓慢、24 h动态心电图有偶发室早的患者，如果不伴有高血压、心衰、其他心律失常的情况下，没有β受体阻滞剂的适应证，不建议使用。

如果患者心率偏慢，心电图偶发室早，并且合并高血压，妊娠，心衰或者其他情况，在已经具备了β受体阻滞剂适应证的情况下，是否应用的主要依据是患者的心率情况。患者心率不小于55次/min，甚至在某些情况下心率不小于50次/min，都可以考虑继续用β受体阻滞剂。因为这种情况下患者可能的获益大于副作用。

再其次，这样的患者不适合用升心率药物。临床上抗心律失常时，很少有用升心率的药物。但是有用升心率的措施来治疗心律失常。对于长QT间期综合征的患者，QT间期随着心率的减慢，会进一步延长，而延长的QT间期一旦不均匀化，就可能会导致室速、室颤的发生，恶性心律失常可以导致猝死。这种情况下，提高心率是治疗的一部分，对于长QT间期综合征患者的治疗就存在矛盾了。长QT间期综合征既要求用β受体阻滞剂控制交感神经活性，还要提高心率来缩短心脏复极时间。在这种情况下，可以采用心脏起搏的办法提高心率，同时用β受体阻滞剂控制恶性心室率的发生。就是说不需要用升心率的药物，比如阿托品，肾上腺素等，而是通过起搏的办法来解决这个问题。