病例丨胰腺癌治疗策略分享

病例详情

基本情况

患者女性，63岁，
2019-10-09因间断性上腹部疼痛1年，加重1周就诊。
高血压病史16年，药物控制；
2型糖尿病病史10余年，胰岛素控制；
血脂异常，降脂药物控制。

辅助检查

实验室检查：糖类抗原CA19-9 >1200.00 U/mL；总胆红素 10.10 μmol/L；结合胆红素0.30 μmol/L。

腹部CT（2019-10-10）示：胰头部肿瘤，2.14cm×2.19cm。

腹部CT

胰腺穿刺活检（2019-10-14）示：胰头腺癌。

因肿瘤处于交界可切除，难以达到R0切除，有加速肿瘤进展风险，故选择进行新辅助化疗。
诊疗经过
第一期新辅助化疗：2019-10-19日至26日，吉西他滨1.4g+紫杉醇（白蛋白结合型）（Taxol）200mg 2周期。

新辅助化疗1个月后，腹部CT示肿瘤体积缩小至2.05cmx1.84cm，腹部B超提示肿瘤大小4.1cm×3.1cm×3.0cm，实验室检查：糖类抗原CA19-9 1067.05 U/mL；总胆红素 10.21 μmol/L，结合胆红素(CB) 0.30 μmol/L。

新辅助治疗一个月后肿瘤大小

第二期新辅助化疗：2019-11-23至30日，吉西他滨1.4g+紫杉醇（白蛋白结合型）（Taxol）200mg 2周期。

新辅助化疗2个月后，腹部CT示肿瘤体积缩小至1.62cmx1.15cm，腹部B超提示肿瘤大小3.0cm×2.8cm×2.7cm，实验室检查：糖类抗原(CA)CA19-9 1035.62 U/mL；总胆红素 (TB)51.09 μmol/L，结合胆红素(CB) 7.34 μmol/L。

新辅助化疗2月后，肿瘤大小

第三期新辅助化疗：2019-12-21，奥沙利铂 100mg+伊利替康 200mg+亚叶酸钙600mg+氟尿嘧啶3.5g。

新辅助化疗3个月后，腹部CT示肿瘤体积2.00cmx1.65cm，腹部B超提示肿瘤大小3.0cm×2.3cm×2.5cm，实验室检查：糖类抗原CA199 886.89 U/mL；总胆红素(TB) 41.93 μmol/L，结合胆红素 (CB)5.02 μmol/L。

新辅助化疗三个月后，肿瘤大小

第四、五期新辅助化疗：2020-1-05日至18日，奥沙利铂 100mg+伊利替康 200mg+亚叶酸钙600mg+氟尿嘧啶3.5g。

第六期新辅助化疗：2020-02-02，吉西他滨1.4g+紫杉醇（白蛋白结合型）（Taxol）200mg，但后续因患者出现严重骨髓抑制，评估不能耐受化疗，未进行下一次新辅助化疗。

新辅助化疗5个月后，腹部CT示肿瘤体积1.41cmx1.97cm，腹部B超提示胰腺大小2.8cm×2.0cm×2.0cm，实验室检查：糖类抗原CA19-9 50.11 U/mL；总胆红素(TB) 22.67 μmol/L，结合胆红素 (CB)0.30 μmol/L。

肿瘤标志物及大小变化趋势图

经新辅助化疗，胰头肿瘤明显缩小，进展得到控制（NACT），于2020-03-18给予手术治疗。

术中情况

术后患者情况平稳。术后病理提示（胰十二指肠切除标本）胰腺中分化导管癌（大小2.2cmx2.1cm），侵犯十二指肠壁全层及胆总管，侵犯神经。后续准备辅助化疗。

总结观点

1
相对于超声内镜检查，超声内镜穿刺活检是使得胰腺肿瘤及胰周肿大淋巴结的组织学诊断成为可能，尽管取样比较困难，阳性率仅有70%，但建议所有患者均行超声内镜引导下细针穿刺；
2
胰腺癌转化治疗单药化疗方案疗效欠佳，AG联合治疗或FORFIRIINOX三药联合方案的疗效更佳，两者轮替为2周期一次，其安全性可控，严重不良事件发生率低；
3
针对CA19-9＞1000U/ml的胰腺癌患者，即使影像学提示可手术，仍需要新辅助化疗，这类患者手术后即使CA19-9短暂下降，但会快速反弹，且生存期较短，另外本案例中可以看到多学科诊疗的优势，当患者无法耐受新辅助化疗的时候，掐准时机，手术或介入治疗，可以有效帮助患者进一步延长生存。