Stroke：DOAC需要溶栓时常规凝血功能检测没有任何价值吗？
2017-10-20 杨中华 脑血管病及重症文献导读
直接口服抗凝剂（Direct oral anticoagulants，DOAC）已经成为广泛使用的长期抗凝药物。DOAC可以采取固定剂量的给药方案，不需要常规监测凝血功能。目前已经发布了特异性DOAC凝血检测方法，比如校正抗Xa活性（calibrated anti-Xa activity）实验用于评价Xa因子抑制剂，稀释凝血酶时间（diluted thrombin time）实验或蛇静脉酶实验（e
直接口服抗凝剂（Direct oral anticoagulants，DOAC）已经成为广泛使用的长期抗凝药物。DOAC可以采取固定剂量的给药方案，不需要常规监测凝血功能。目前已经发布了特异性DOAC凝血检测方法，比如校正抗Xa活性（calibrated anti-Xa activity）实验用于评价Xa因子抑制剂，稀释凝血酶时间（diluted thrombin time）实验或蛇静脉酶实验（ecarin-based assays）用于评价利伐沙班，但是这些实验方法的用处是有限的。由于缺乏监测手段，当面临急症如缺血性卒中需要静脉溶栓时，以及需要逆转抗凝作用比如出血性卒中或紧急外科手术时，都会让临床医生陷入困境。
几个作者尝试采用常规凝血功能检测（比如PT、aPTT、TT）的正常结果以排除DOAC诱导凝血功能障碍，但是这些方法存在争议。最近发表的RASUNOA研究发现常规凝血功能实验结果正常并不能排除DOAC诱导凝血功能障碍，但是该研究采用了对DOAC无反应的试剂，这影响了该研究的结论。关于DOAC治疗期间采用常规凝血功能实验的推荐意见是相互矛盾的，未能充分回答PT、aPTT或TT是否能够安全地识别需要静脉溶栓或外科手术的患者，这些指南包括最新发表的ESO指南。
为了回答这些重要问题，为临床医生制定治疗决策提供指导，2017年9月来自德国的Matthias Ebner等在Stroke上公布了他们的研究结果，探讨PT、aPTT和TT识别利伐沙班、阿哌沙班和达比加群浓度阈值<30ng/ml的精确性（该浓度为静脉溶栓和外科手术的安全性阈值）。
该研究纳入了96例DOAC治疗患者共481个样本，检测样本的PT、aPTT和TT，以及DOAC特异性检测项目（抗-Xa活性、稀释TT），以及采用液相色谱-串联质谱法检测DOAC血浆浓度。以识别DOAC浓度<30 ng/ml作为标准，计算实验结果的敏感性和特异性。受者作用特征分析（Receiver operating characteristic analyses）用于定义试剂-特异cutoff值。
他们发现PT和aPTT结果正常不足以安全地识别DOAC浓度<30 ng/ml（利伐沙班/PT：特异性77%，敏感性94%；阿哌沙班/PT：特异性13%，敏感性94%；达比加群/aPTT：特异性49%，敏感性91%）。TT结果正常对于达比加群的特异性为100%，但敏感性只有26%。相反，试剂-特异PT和aPTT的cutoff值能够得到>95%的特异性，试剂-特异TT的cutoff值把达比加群的敏感性提高到85%。阿哌沙班的cutoff值未被确认。
最终作者认为即使采用对DOAC高反应的试剂，常规凝血实验的正常结果也适合指导急诊治疗：正常的PT和aPTT排除DOAC诱导凝血功能障碍缺乏特异性，正常TT的敏感性较低。然而，对于利伐沙班和达比加群，在制定紧急且安全的决策时采用常规凝血功能实验的试剂-特异cutoff值能够确保较高的特异性以及敏感性。
原始出处：
Ebner， Matthias et al. Emergency Coagulation Assessment During Treatment With Direct Oral Anticoagulants.Stroke. Aug 2017.
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学习了
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#凝血功能#
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很好很好很好
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