【病例分享】车祸后，一周没吃饭的患者得了胆囊炎……

胆汁，作为肝脏分泌的一种液体，由胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、钾、钠、钙等组成，在消化过程中发挥着重要作用。胆汁的分泌和排泄状态，与消化系统的状态密切相关。今天我们分享一例急性胆囊炎的病例。该患者经历了外伤、腹部手术、长时间禁食等影响胆管及肠道运动、不利于胆汁分泌的因素，最终导致胆汁淤积，诱发了急性胆囊炎。

1 车祸禁食后离奇的腹痛

张女士今年27岁，她本来平静的生活被一场突如其来的车祸打破了。一辆飞驰而来的电动车迎面撞上了她的胸腹部，胸部和下腹部剧烈的疼痛几乎让她昏迷，所幸围观的人群及时拨打了120将她送至医院。入院时她的神智清楚，生命体征平稳。但是胸骨柄下端、腰背部、剑突下、右下腹均有明显的压痛，右下腹还有轻度的反跳痛。胸腹部CT提示2-4肋骨骨折，肝胆胰脾未见异常，但左侧中腹部肠系膜间隙可见渗出影。后续复查腹部超声可见患者腹腔积液较前增加，并出现腹腔内游离气体，考虑患者存在肠穿孔。急诊手术探查发现患者存在十二指肠断裂，行十二指肠破裂修补+双套管引流+空肠营养管放置，术后肠外营养序贯肠内营养治疗。

肠外营养第4天，患者查腹部CT无异常表现（图1），肠外营养6天后，患者转为肠内营养。但是第2天夜间，患者出现了剧烈的腹痛，胃肠减压引出大量胆汁样胃液，复查CT显示胆囊出现“双边征（‘双边征’指由于胆囊炎症或全身低蛋白血症引起胆囊壁增厚水肿，检查可见囊壁弥漫性增厚呈高密度带和因水肿形成的环状低密度带）”（图2）

2 辅助检查结果

患者入院时异常的实验室检查结果如下：

患者两次查CT结果如下：

图1 患者入院时CT

图2 患者出现腹痛后复查CT，可见“双边征”

3 目前诊断

• 腹部闭合性损伤

• 十二指肠破裂

• 急性胆囊炎

• 肋骨骨折

• 中度贫血

• 低钾血症

4 诊疗过程

根据CT检查的结果，考虑患者是由于胆汁淤积导致的胆囊炎，这可能是由于患者长时间接收肠外营养所致，也有可能是因为患者十二指肠受损，伤口水肿导致胆汁排出受阻。而大量的胃内容物说明患者可能存在术后胃轻瘫可能，因此对患者进行胃肠减压的同时，采用了头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。经过3天的抗感染治疗，患者腹痛缓解不明显，查CT仍有明显胆汁淤积。经过讨论，认为患者的主要问题仍是胆汁淤积所致胆囊炎，遂予患者胆宁片5粒tid口服。治疗一周后，患者腹痛缓解，复查B超胆汁淤积较前明显缓解。患者逐渐过渡至经口进食，后续随访未再出现不适。

5 诊疗体会

急性胆囊炎是由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变, 是临床常见急腹症之一。在急性胆囊炎中，淤胆型胆囊炎往往病情严重，甚至可能出现胆囊穿孔。因此，在抗感染治疗的基础上，促进胆囊中淤积的胆汁排泄、调节Oddis括约肌张力、协调十二指肠与胆管的运动，对于治疗很有意义。在《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》、《急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见》等指南中，多种中成药被推荐用于胆囊炎的治疗^1,2。其中，胆宁片由大黄、虎杖、青皮、白茅根、陈皮、郁金、山楂7味中药组成, 具有疏肝利胆, 清热通下之功效，主治肝郁气滞、湿热未清所致的右上腹隐隐作痛, 食入作胀、胃纳不香、嗳气、便秘；慢性胆囊炎见上述症候者。胆宁片可以增加胆汁流量、降低Oddis括约肌压力、促进胃肠功能恢复。同时，有研究显示，胆宁片中的多种成分可以对大鼠急性胆汁淤积具有防治作用³。通过对模型肝胆组织的病理与超微结构的电镜观察, 发现胆宁片能使豚鼠胆囊炎症减轻，胆囊上皮细胞结构基本恢复正常，证实了胆宁片具有消炎功能⁴。相关的临床研究也证实，在慢性胆囊炎急性发作的治疗中应用胆宁片，患者的腹痛、腹胀等症状改善效果明显⁵。

本案例中的患者因为长期肠外营养、十二指肠水肿等原因出现了胆汁淤积，继而出现了胆囊炎，在积极抗感染治疗的基础上，联合胆宁片进行治疗，显著改善了患者的胆汁淤积，减轻了患者腹痛的症状，对于患者的康复起到了促进作用。这说明胆宁片在治疗胆囊炎、胆汁淤积等疾病中的重要价值。

【参考文献】

1、李军祥,陈誩,杨胜兰. 急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见[J]. 中国中西医结合消化杂志, 2018, 26 (10): 805-811.

2、中华消化杂志编辑委员会, 中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组. 中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年). 中华消化杂志. 2019; 39(2):73-79.

3、师秀琴,阚全程. 胆宁片中3种游离蒽醌类成分对急性胆汁淤积大鼠的防治作用[J]. 中国医院药学杂志, 2018, 38 (02): 147-151.

4、朱培庭.中药胆宁片抑制胆色素类结石的研究[J].上海中医药杂志, 1990, 24 (6) :1-7.

5、张万全. 胆宁片在慢性胆囊炎急性发作中的临床应用[J]. 中国实用医药, 2017, 12 (03): 120-121.