不同病因引起的慢性腹泻，如何用药？

慢性腹泻在临床上很常见，据估计，我国3%~5%人群患过慢性腹泻，美国成人慢性腹泻的患病率为6.6%。通常来说，针对慢性腹泻的治疗，一般根据不同病因选择不同的治疗方法。慢性腹泻的治疗目标为缓解症状，恢复正常排便次数、性状，纠正其他伴随症状。同时，强调个体化的综合治疗。

1、器质性腹泻

器质性腹泻主要针对病因治疗，也可临时选用止泻药以缓解腹泻症状。

（1）炎症性肠病（IBD）：局部和全身抗炎药物如美沙拉秦，皮质激素，免疫调节剂（硫唑嘌呤、6‐巯基嘌呤、甲氨蝶呤），生物制剂等。

（2）感染性腹泻：抗微生物治疗，针对感染后乳糖吸收不良的治疗。如针对小肠细菌过度生长可使用抗菌药物，并治疗继发性乳糖吸收不良。针对艰难梭菌等肠道机会性感染的治疗等。

（3）乳糜泻：无麸质饮食（避免大麦、小麦、黑麦等为原料的食品）；维生素和矿物质替代；评估骨矿物质密度。

（4）乳糖不耐受：避免含乳糖的食物（例如奶制品、冰淇淋），使用乳糖酶补充剂。

（5）胰腺功能不全：改良脂肪饮食，补充胰酶和抑制胃酸。

（6）肠系膜缺血：开放性手术修复（经主动脉内膜切除术，直接再植入主动脉，或顺行/逆行旁路移植术）或血管内修复术（血管成形术和/或肠系膜血管动脉粥样硬化病变支架置入术）。无法耐受外科手术或血管内技术治疗的患者可采用药物治疗，如抗凝治疗。

（7）胆盐引起的腹泻：考来烯胺。

2、功能性腹泻及IBS‐D

慢性腹泻型的功能性肠病治疗目标是改善症状，提高患者的生命质量。需要制订个体化治疗策略，规范性治疗包括协助患者进行生活方式、情绪及饮食的调整、在循证医学指导下进行联合治疗，综合治疗，坚持个体化治疗等。

在调整生活方式之外，药物治疗也是非常重要的一环。治疗药物包括解痉止痛药，腹泻严重者可视病因给予止泻药物、调节肠道微生态药物、肠黏膜保护剂、适量短期使用抗菌药物、抗抑郁与抗焦虑药物合理使用、中医中药等。

01 解痉剂：解痉止痛类药是治疗功能性慢性腹泻的重要药物，不但可调节胃肠道的动力，有效缓解IBS‐D患者总体症状（尤其对合并腹痛疗效较明显），而且可减少胃肠道的分泌功能。选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂和离子通道调节剂可以缓解平滑肌痉挛，已被国际多个指南和共识意见列为一线治疗。主要包括动力调节药曲美布汀、胃肠道解痉药匹维溴铵、复方枸橼酸阿尔维林等。

02 止泻药物：功能性腹泻或IBS患者症状严重者可给予止泻药物以有效缓解腹泻症状，也可用于其他慢性腹泻的对症处理，但需注意用药对原发病的影响及用药不良反应。需要强调，止泻药物治疗仅为对症处理，腹泻严重者还应注意纠正水电解质和酸碱平衡，并注意止泻药对其他合并用药的影响。止泻药物不应长期应用。

03 益生菌：有关益生菌的最佳种属、剂量和疗程目前尚无一致意见，但益生菌有助于IBS总体症状的改善，并已列入IBS的治疗指南。益生菌可以调节肠道的正常菌群，减少致病性菌群的过度生长，目前常用的活菌制剂有多种乳杆菌和双歧杆菌，非致病性大肠杆菌，地衣芽孢杆菌，以及枯草杆菌二联活菌、双歧杆菌四联活菌等复合制剂。补充益生菌治疗过程中，应注重发挥优势菌株的作用，改善肠道厌氧环境，调控失衡的微生态环境，增加菌群的多样性。一般来说，多菌株制剂优于单菌株制剂。

04 抗菌药物：短期使用利福昔明可改善非便秘型IBS总体症状及腹胀、腹泻症状。

05 抗抑郁、焦虑治疗：抗抑郁、抗焦虑治疗不但可调节患者的情绪，还可以调整胃肠道动力和分泌功能，并降低内脏高敏感状态，是治疗功能性腹泻与IBS的重要方式之一。

此外，针对慢性腹泻也可进行中医治疗：在中医理论中慢性腹泻多以外感邪气、内伤情志、饮食不节、病后体虚、脏腑功能失调为基本病机，应随证施治，如脾虚湿盛证宜用补脾益肠丸，脾肾阳虚证宜固本益肠片，二肝郁脾虚者可用痛泻宁等，也可辅以针灸治疗以健脾、温肾、疏肝。中医治疗有一定效果，尚需要高质量的研究证据。

参考资料

1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）. 中华消化杂志, 2013, 33(5): 291-297.

2.刘宝华. 《便秘外科诊治指南》（2017年版）解读. 中华胃肠外科杂志, 2017, 20(12): 1331-1333.

3.Yang XJ, Zhang M, Zhu HM, et al. Epidemiological study: Correlation between diet habits and constipation among elderly in Beijing region. World J Gastroenterol. 2016, 22(39): 8806-8811.