问诊分析：看病次数多了医患成熟人，还会来忽悠你吗？查出6年的肺结节，反复建议手术，还说不开后悔的机会都没有！

前言：到医院看病，总想找熟人，托个关系有事好办，而且容易讲真话不唬人。但真的都这样吗？在各医院都将业务量放在首位，追求规模与手术量、诊疗操作量的时候，身在其中的熟人或许会不得不被裹挟。当然也有些熟人不是你所患疾病的专科医生或非医务人员，那么对于专业的医学问题仍取决于专科医生的态度。这时候倒真也不能怪熟人。今天分享的这个病全是位已对七十岁的老人，他2018年时就查出肺结节，一直随访，密度也淡，我看是风险很低的，但当地医院有熟人的情况下，仍反复建议他开刀，还吓他说不开以后后悔的机会都没有！我们看看真有这么严重吗？

病史信息：

基本信息：

男性， 70岁。

主诉：

发现肺部结节5年。

现病史：

肺部多发结节，其中左肺上叶尖后段见两个磨玻璃结节影，直径约9㎜一10㎜，另外，右肺和左肺有大小约6㎜X5㎜结节多个。2018年和2020年本单位医院CT体检时就存在以上结节，但当时医生没发现。从2021年4月开始，每半年定期随访。这个期间只是定期随访，没做过其他治疗。偶尔咳嗽，但不明显。无咳血、发热等症状。

希望获得的帮助：

需要主治医生提供的帮助: 一是确定左肺上叶两枚9mm一10㎜磨玻璃结节的性质？从发现以来变化大不大？ 二是下一步是继续定期随访，还是手术治疗？ 三是双肺其他多发结节性质？

影像展示与分析：

先看2018年4月时的影像：

病灶1：左上叶肺尖部淡磨玻璃结节，密度低，但轮廓较清，中间有点状高密度，考虑血管穿行可能。

病灶2：左上叶近纵隔侧磨玻璃结节，也淡，轮廓也清，中间似有空泡征。

再看2021年4月时的病灶情况：

两处病灶仍与前相仿，总体感染略明显，应该是扫描条件有所区别的关系，从形态与大小或病灶与肺组织对比来看，仍说不上明显的进展的。

再看2023年12月复查时的影像：

病灶1：结节密度很淡，与周围肺组织的对比很不明显，轮廓仍较清，与2018年时说不上有进展。

病灶2：也是对比很不明显的，但持续在，就是不进展。

病灶3：左肺斜裂处实性结节，边缘平直，没有膨胀性，也无毛刺征，几乎肯定是良性的。

病灶4：右中叶实性小结节，边缘稍模糊，似有点长毛刺的感觉，考虑良性，没有恶性影像特征。

我的意见：

左肺上叶两处磨玻璃结节，从2018年到2023年几乎没有明显变化，密度很淡，轮廓较清，瘤肺边界清楚，靠中间点那处有微小血管穿行，考虑不典型增生或原位癌可能性大，由于一直无明显进展，风险小，我觉得可以半年到一年间复查随访，实际上大概率一年查一次也关系不大的。另绿色的两处密度高，没有恶性影像特征，考虑是肺内淋巴结或碳沫沉积可能性大，同期随访就可以。意见供参考！

后续交流：

患者：

1、诊断结论开始“左肺上叶两处磨玻璃结节，从2018年到2023年几乎没有明显变化……考虑不典型增生或原位癌可能性大，无明显变化，风险小，实际上大概率一年查一次也关系不大”，这是指的左肺上叶尖后段两枚长径范围约10㎜一11㎜，大小约11㎜一9㎜的结节吧？左肺上叶尖后段这两个11㎜一9㎜大的结节，不典型增生的可能性大些，还是原位癌可能性大些？

2、诊断结论从“另绿色二处密度高，没有恶性影像特征”到结尾，这一段是指“左肺上叶尖后段单发结节，大小约5㎜一3㎜”和右肺下叶那个长径范围约4㎜一6㎜，大小约6㎜一5㎜那几个小结节吗？

3、我于2024年1月30日来贵院请您面诊时，建议我半年后来院复查左上叶靶扫描。根据今天诊断结论，我还需要半年来院复查左上叶靶扫描吗？

4、诊断结论建议“可以半年到一年间复查随防”，“实际上大概率一年复查一次关系也不大的”。今年6月4日又到半年了，我今后半年还是一年复查随访？比竟做CT对身体还是有一定伤害。不知主任能否给我个具体意见。

5、因我三年来都在本地某市人民医院放射科随访，医生比较熟悉了，多次建议我手术，认为这两个大结节肯定不是个好东西，且位置不太好，甚至说一旦那个，连后悔机会都没有。因这几年在头条看您的文章，听您讲课，知道一点这方面知识，都没有同意开刀。根据今天诊断结论，我应该如何与医生沟通？是否可以不考虑手术？

我：

1、两个差不多，AAH与AIS其实也没什么区别，不管影像表现及处理方式，或预后；

2、过小的不需要管，又不可能切下来化验。从风险角度考虑就行；

3、总体没实性成分，若半年或1年靶扫描也可，细节显示更清楚；

4、半年一年均可，或择中选9个月也行；

5、风险大小看密度，纯的就不危险，何况多年不进展。医生建议手术，自己再考虑或还没想手术有何不可？

感悟：

肺结节很常见，从影像上判断是否为恶性范畴许多病例也都不难。但考虑是恶性范畴是不是都一定要尽快手术，这一是医生水平与担当的问题；二是怕延误治疗产生纠纷的问题；三是医院追求效益、业务增长要求的问题；四是患者自己过于焦虑与自身对肺结节认知程度与心理承受能力的问题。今天这个病例的病灶1与病灶2是不是广义的肿瘤范畴的？当然是的！随访近6年有没有进展？从影像上看不出显著的进展！以后会不会仍免不了手术，还是得治疗？当然是可能的！因为谁也不知道病灶何时启动发展模式，所以随访跟踪是需要的。年纪已经70岁，会不会以后要干预时年纪太大，不利耐受，所以趁现在年轻先切了更好？我的想法是这样的：1、70岁也不算大；2、这样位置的结节、这种密度若有所进展再手术，也是楔形切除就可以。而单孔楔形切除只要能耐受全身麻醉，基本上就吃得消，所以真到吃不消全麻下的单孔胸腔镜下楔形切除，那得85岁或更大年纪才需要担心；3、肺结节的越来越多见，随访研究的深入，谁能知道5年后、8年后或10年的理论与认知与现在会不会有很大的不同。就如10年前原位癌的很多都被切了肺叶，如果留到现在不是楔形切除就够了吗？4、如果年纪大到吃不消单孔楔形切除时才进展，消融或SBRT不也是有良好的局部控制效果吗？所以呀！能熬再熬下，只要风险小。