问诊分析：肺结节随访了11年，把自己弄到如此尴尬的境地！

前言：近段时间很奇怪，不管自己开刀的病例还是线上问诊的病例，好多延误治疗、错失最佳干预时机的病人。明明早就发现肺部阴影，明明影像很典型恶性，而且考虑是浸润性癌了的，却由于主动或被动的原因随访过头，错失最佳干预的时机。磨玻璃结节不可怕，因为它相对惰性、发展慢、观察窗口期宽，但并不表示它就不永远不需要处理！随访过头仍将导致转移及预后不良！时机、时机、时机是重点！！！今天分享的这个病例更奇怪，明明2013年初就已经发现了的肺多发结节，连胶片上都明显看得出来像恶性的，居然随访到2024年初才处理，关键是两侧多原发，两侧都进展到风险比较大！还两侧本都是在肺边缘部位，楔形切除非常容易解决的！！唉，都不知道怎么说！

病史信息：

基本信息：

女性， 59岁 。

主诉：

肺术后1月余。

现病史：

患者女性，曾于2024年1月24日在某三甲医院行左肺下叶肺段切除术，具体诊治经过如出院记录所描述。后于2024年3月在同一家医院行肺部CT检查，结果显示右肺下叶病灶变化，而在左肺下叶手术之前，11年前胸部CT即显示右肺病灶。目前患者术后乏力、疲劳，偶尔咳嗽，无其他不适，为进一步咨询来诊。

既往病史：

手术：2024年1月于某大学附属第一医院进行左肺下叶肺段切除术，诊断结果为腺癌1a3期。

希望获得的帮助：

1、左侧术后恢复怎么样？预后情况如何？2、右侧病灶是进展还是好转了？条片影也属于病灶吗？3、左侧术后还在恢复，如果20天左右行右侧手术？右侧风险会显著增加吗？4、术前能评估下右侧的恶性程度吗？或者病理亚型能预估吗？5、能提供一些右侧手术方案吗？6、左肺上叶纯磨结节的性质？是否也需要尽快干预？

影像展示与分析：

我们先来看最近2024年3月份的影像情况：

病灶出现，紧靠叶间裂。

叶间裂处密度高，病灶磨玻璃密度，轮廓清，表面不平毛糙。

有明显血管进入并有异常增粗，叶间胸膜凹陷牵拉。病灶轮廓与瘤肺边界清。

病灶有条索状伸向侧胸壁，延伸出去的部分是磨玻璃密度的，轮廓与边界也清。

病灶密度较高，表面有毛刺，边缘有分叶。

延伸出去的部分也有血管进入；主病灶密度整体偏高，不均，毛刺明显。有细支气管截断征。

密度较高，灶内支气管扩张，表面不平，边缘毛糙有毛刺。

灶内支气管通气征明显。

边缘区域的样子。

边缘淡磨密度。

冠状位见右下病灶混合密度，实性占比多，发出条状向侧胸壁延伸，也是混合密度，整体轮廓清，边缘有毛刺，也有分叶征。

矢状位显示病灶的样子。

左上叶有淡磨玻璃结节，轮廓清，贴胸膜近。

左下叶手术区域恢复可。

影像初考虑：

右下必是浸润性腺癌，而且实性成分明显，占比不低，有明显毛刺、分叶、支气管截断与通气征，关键是条索状向侧胸壁延伸的是什么，非常考虑是肿瘤的扩散，紧贴叶间裂处密度高，也存在胸膜播散转移的风险。左上病灶密度淡，但也考虑肿瘤范畴。

回头再看2024年1月左下叶手术前右下病灶以及此左上叶病灶的影像：

左上病灶是磨玻璃密度，有微小血管进入。

右下病灶出现，磨玻璃密度，轮廓与边界清。

实性成分出现，血管异常增粗并进入。

病灶有叶间胸膜牵拉；轮廓清；支气管扩张；毛刺征明显；分叶征明显；实性成分明显，是典型的浸润性癌表现。

大部分偏实性，从影像上看腺泡为主型可能性大。分叶明显，轮廓与边界清楚。

病灶有收缩力，有毛刺。

边缘部分的样子。

冠状位影像。

矢状位影像。

影像再考虑：

左下病灶持续存在，轮廓与边界清楚，纯磨玻璃，但有血管进入，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能。右下病灶必是浸润性腺癌，关键时短短2个月左右时间居然明显进展！主病灶向侧胸壁延伸！！这样的密度很像是肿瘤的侵犯与播散，而不是慢性炎或纤维条索或肿瘤的牵拉导致。

左下叶已经被切除的病灶：

左下叶也是非常典型的浸润性腺癌表现：混合磨玻璃密度；表面分叶；实性成分占比较高；轮廓与边界清楚；血管进入；胸膜牵拉等恶性征像一样不少！

病理是：浸润性腺癌中分化，贴壁占70%，腺泡占30%，未见脉管侵犯或气腔播散，也无胸膜侵犯。淋巴结均阴性。

做的手术是左下内前基底段切除加淋巴结清扫术。

病灶与2013年（即11年前）对比：

右下当时也是密度不是很淡的磨玻璃结节，范围较现在小多了！当时即使胶片翻拍也能看出有血管进入。

左下当时更是小的磨玻璃结节，靠胸壁较近。

我的回复：

你发现肺结节10年了，为什么要等到现在风险都大了才开刀呢？本来应该早点干预的，做楔形切除，范围更小，创伤更小，恢复更快，效果更好，还不用现在这么担心与纠结。我觉得随访过头错过了最佳的时机了。就现在来说：1、左侧下叶切了肺段，没有切肺叶，非常好。混合磨玻璃密度的，贴壁为主型，预后还是良好的。当然肯定比在它更小更早时切了不放心一些的；2、目前左侧恢复情况是挺好的，但我不知道为什么左上叶这么靠边的病灶为什么不顺带局部楔形切除，留着也是个心病，其实也不非常纯，边缘有的部位密度是略高的，不会很多年，又得处理的；3、右侧病灶短短2个月左右，范围有扩大、整体密度感觉较原来有所增高，只是最高部分不如上次显得“白”，或许是对比不太明显了的关系。而且，关键是现在的有条索状向胸壁侧延伸，而这部分组织密度也是磨玻璃的，我怀疑存在气腔播散或快要进入快速进展阶段了，等太久不安全的，身体条件允许时应该早点干预处理。但一般肺的代偿和机体的适应应该3个月左右比较稳定点，到底多久能影响不大，还真不能准确判断，也有个体差异，看自己恢复情况与自我感觉如何来综合评估；4、右下病灶考虑腺泡为主伴部分贴壁，但我怕有高危亚型的成分在；5、右侧若手术，内基底段加前基底段切除加淋巴结采样可以考虑，个人觉得也可大楔形切除加淋巴结采样，事实上可能区别不大；6、左上病灶总体仍是磨玻璃，考虑原位癌可能性大，不能完全除外微浸润性腺癌。

感悟：

这个病例看完后，我只感到无比可惜！明明早在11年前就检查发现了的，而且现在回头去看胶片上的影像都明显像恶性的，而且位置这么好，如果在此后的1-2年内，哪怕3-5年内先切右下，再切左下病灶，只需都楔形切掉一点点肺组织，哪有到现在如此纠结与尴尬的境地？我们体检的目的到底是什么？不能只为了检查而检查，而是要当查出异常的时候，监控它、盯住它，在适当的时候解决掉它！整整11年，居然养虎为患，让双侧病灶都进展到浸润性腺癌程度，都极具危险，从而将自己的生命置于不可预测的风险之中！这期间有没有按时随访？是患者自己的问题还是医生诊断水平的问题？是医生认知不够的问题还是患者自己认为能吃能睡就不要紧的问题？我不得而知，但我无比惋惜！即使最后右侧病理出来仍是没有淋巴结转移，也仍无法安心！在自媒体上科普很多，也看似大伙都很厉害、结友都很关注，可仍有如此多的病例被延误、被忽视。恰恰说明肺结节的科普仍不够，至少有效的科普仍不够！！