经验积累：肺结节的诊疗，目前一边是延误、一边是过度！

前言：肺小结节考虑是肺癌，但又不明确说与传统肺癌不一样，导致不管医生还是患者都产生一些误会。主要会有两个极端，一是觉得肺结节又小，又没有症状，又多说是懒癌，过于忽视它。包括患者这样想，也包括部分医生也认识不够，没有诊断出来从而延误治疗，是为治疗不足；二是病灶还很小，却无比焦虑，到处问诊咨询，纠结于几毫米、CT值多少等微细的变化。加上医生夸大其危险，鼓动结友手术，是为治疗过度。今天举几个近期碰到的病例来阐述一下这个问题。

治疗不足

1、早在2022年12月时就是典型恶性却考虑炎症，延误一年多：

病灶位于右上叶，在2022年12月时已经是混合磨玻璃密度，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，表面毛糙，灶内密度杂乱，支气管通气征明显，边缘有小毛刺。已经是非常典型的浸润性腺癌表现了。

报告提示两肺感染。

到了2024年1月还是右上叶团片影，肺癌打了问号，还没有明确考虑。

这是2024年的影像，整体上虽然没有说范围大多少，但感觉实性的范围是有所增多的。

某三甲医院终于考虑高危，建议穿刺检查了。

左肺尖的磨玻璃结节也是考虑肿瘤范畴的，当然只是仍无实性成分。

问诊后建议尽快手术治疗，结友在当地进行了手术，后来反馈结果如下：

浸润性腺癌，微乳头占5%，腺泡型60%、乳头型15%，有20%贴壁。

关键是第12组淋巴结有一颗转移！

2、2022年就是典型恶性，也是延误约2年：

上图是2022年时的，如此典型恶性的磨玻璃结节：分叶征、灶内血管穿行、密度不均，轮廓清楚，瘤肺边界清晰。非常典型的恶性影像表现！

2024年初病灶内实性成分出现，表面凹陷，边缘毛糙。有所进展！

当时医生说没问题，新冠的时候，最多一年会消除。

我是坚定认为必是肺癌，而且浸润性！

治疗过度

1、近2年时间没有进展的小结节，医生却建议尽早手术，否则不好治！

2022年6月时病灶的样子，左下下磨玻璃密度，纯，没有实性成分，没有血管进入。

到2024年2月病灶几乎没有任何变化。

当时医生说已对是微浸润性腺癌阶段。当然切也没有错，可是再等下去就不好治，这话说的……

影像密度仍低，不典型增生、原位癌，甚至或者微浸润性腺癌当然也都可能，但密度又低，随访又无变化进展，再观察肯定是可行的。

2、肺部多发小结节，明显缺乏恶性特征的却仍建议手术：

右中叶此结节贴着胸膜，边缘平直，没有膨胀性，缺乏收缩力，密度较均匀，几乎毫无恶性影像的表现，几乎可以认为就是良性的。

右中叶另处微小淡磨玻璃结节。

两个著名大医院的医生都建议手术。

我觉得都没有关系。

我觉得无法理解到底要切的是哪处，结果说是右肺6*5毫米的那个。

感悟：

肺结节的影像判断总体上诊断的准确性还是比较高的，如果我们薄层扫描或部分配合靶重建，良恶性的判断准确率则更高。但是否手术或何时手术却是里面大有文章的。其实虽有的恶性范畴也不定是要尽早手术；虽有的不能百分之百恶性但也得及时手术；而有时却是接诊的医生不是专科医生或经验欠缺、认识不够导致的。相对于传统肺癌，磨玻璃为表现的肺癌或肺小结节的检出由于CT检查使用的增多查出来越来越普遍，不管是患者还是医生对其认识都有个过程，仍会有些同道停留在传统肺癌的认知里面，没有与进俱进，没有及时更新对肺结节的影像表现的认识，从而延误诊断与治疗。而又有些情况下，各种因素导致过于积极手术干预，给机体带来过早的创伤。这都是要注意避免，并不断完善的。