问诊分析：开始就如此典型恶性，还反复看过多家三级医院，拖了一年多，终于决定开刀了！

前言：随着网络咨询的病例增多，其实自己也是见证了全国各地各医院参差不齐的肺结节诊疗水平与理念；也见证了不同结友有的过分焦虑而有的过于放任。没风险的无比积极要手术的有之、已经有风险却仍心存侥幸不肯手术的有之、医生把明显典型恶性的认为是炎症的也有之！其实越是见得多这类现象，越让我觉得科普与分享非常有必要！虽然网上科普已经太多，但科普的内容的内涵显然也是参差不齐的。有的主打制造恐慌、有的主打卖药，我们希望有更多真正把心用在肺结节的诊断与治疗，并着眼于提升百姓对肺结节的认识上、着眼于目前仍存在的困惑与有争议的方面，力求从临床中来，总结提炼出经验从而指导临床工作，同时能普及肺结节知识，让结友们更加理性面对，但也同时不要延误治疗。我们这才是我们努力的方向！今天分享的这个病例在我看来已经是非常典型的恶性结节，但其诊疗过程仍犹豫不决。

病史信息：

基本信息：

女性， 35岁 。

主诉：

发现肺部结节1年余。

现病史：

初次发现时间为2022年11月，期间一直未经治疗。2023年12月复查CT后，于12月15日-29日服用拜复乐15天，期间辅以中药，停药21天后于2024年1月19日复查CT。外公患鼻咽癌。患者目前无发热，无咳嗽咳痰咳血，无胸痛，无胸闷气短，无吸烟史，近期体重未见明显减轻及消瘦。患者为进一步了解病情及后续治疗、随访方案，故特来就诊咨询。

既往CT报告如下: 

一、2022年11月体检发现检查所见:“以Topogram片为定位标志，行胸部SCT扫描。平扫见:双肺纹理稍多，右肺上叶前段见直径13mm“磨玻璃样”高密度影，边缘模糊，密度不均;两肺门影不大，气管-支气管通畅。余未见异常检查结论:右肺上叶前段“磨玻璃样”结节，建议抗炎治疗后复查。

二、2023年3月复查 检查所见:胸部CT平扫示:双肺支气管血管束稍多，右肺上叶前段见直径13mm“磨玻璃样”高密度影，边缘可见短毛刺，密度不均;两肺门影不大，气管-支气管通畅。余未见异常。检查结论:右肺上叶前段磨玻璃样结节(对比2022-11-05日CT片，未见明显变化)，建议短期随访复查。 

三、2023年6月复查【胸部CT三维成像+增强】检查所见:右肺上叶(Se3:IM104)见部分实性结节，大小约为15mmX10mm，平均CT值约为-616Hu。余未见异常。对比外院3月份胸部CT胶片图像，右上肺部分实性结节大小及密度未见明确变化诊断意见：右肺上叶(Se3:IM104)部分实性结节，LU-RADS3L，建议半年后随访复查。 

四、2023年12月复查【CT肺结节靶重建平扫增强三维成像】出具了两次报告 （一）第一次报告:检查所见:双肺支气管血管束稍增多、紊乱。右肺上叶尖段见一混合磨玻璃结节(Se/Im:302/132)，大小约17mmx11mm，实性成分平扫CT值约-43HU，增强后动脉期、静脉期CT值分别约-57HU、-7HU。右肺上叶尖段见一实性结节(Se/Im:302/188)，大小约3mmx3mm。余未见异常。检查提示：1.右肺上叶尖段混合磨玻璃结节，LU-RADS 3L类，建议结合老片对比及抗炎效果综合考虑排除暂时性炎症。2.右肺上叶尖段实性结节，LU-RADS 2类。 （二）第二次报告:检查所见:参考外院T0 20221105，T1 20230302，T220230613三次电子胶片，结合我院T3 20231208片，综合分析如下:T3片见右肺上叶尖段一个混合磨玻璃结节(Se/Im:302/132)，大小约17mmx11mm，病变CT值-520HU，实性成分平扫CT值约-43HU，增强后动脉期、静脉期CT值分约-57HU、-7HU(T0片示肺窗长径16mm，CT值-469HU，平滑模式重建;T1片示肺窗长径16mm，CT值-372HU，锐利模式重建;T2片示肺窗长径16mm，CT值-691HU，锐利模式重建)。右肺上叶尖段见一实性结节(Se/Im:302/188)，大小约3mmx3mm。气管、支气管通畅，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。检查提示：1.右肺上叶尖段混合磨玻璃结节，随访周期内稳定，直径无明显变化，LU-RADS 4B类，早期肺癌可能，病变较稳定，可能为AIS-MIA阶段。2.右肺上叶尖段实性结节，LU-RADS 2类。 

五、2024年1月19日CT【拜复乐15天，停药21天复查】检查项目：CT肺结节靶重建平扫三维成像 检查所见：与PACS20231208老片对比， 现片示:右肺上叶尖段见一混合磨玻璃结节(Se/Im:302/119)同前，大小约18mmx11mm，边界不清，其内支气管稍扩张。右肺上叶尖段见一实性微小结节(Se/lm:302/163)同前，大小约3mmx3mm。气管及各支气管通畅。纵隔内未见明显肿大淋巴结。双侧胸腔未见明显积液。检查提示：与PACS20231208老片对比：1. 右肺上叶尖段混合磨玻璃结节同前:LU-RADS4B类，早期肺癌可能。2.右肺上叶尖段微小结节同前:LU-RADS 2类。（2024-02-20填写）

曾就诊医院：

某大学附属第一医院（三甲）； 某市级医院（二甲）； 某中医药大学附属医院（某市人民医院）（三级）。

希望获得的帮助：

是否手术干预?

影像展示与分析：

先看2022年11月最初时的影像：

右上叶混合磨玻璃结节，整体轮廓较清，有血管进入，表面分叶明显，内部密度不均匀。

冠状位灶内有细支气管扩张，整体轮廓较清。

矢状位见病灶轮廓清，表面不平，分叶明显，灶内细支气管扩张。

这样的影像与恶性浸润性腺癌是非常符合的，但首次发现为防止炎症恢复吸收期，消炎治疗后过段时间再复查是可行的，也是应该的。但必得提高警惕，随访无好转要及时干预处理才稳当。

再看2023年6月的影像：

病灶没有任何吸收好转，轮廓清，瘤肺边界清楚，表面分叶明显，灶内细支气管扩张，血管征也明显。符合浸润性腺癌表现。

冠状位与矢状位也无明显改变或好转。

再看2023年12月份的连续层面影像：

病灶出现，感觉略糊，而且两个中心点似的。

有微小血管进入，靠后侧的轮廓清，瘤肺边界清楚；靠前侧的整体显糊一些，但有血管穿行与毛刺征。

边缘细毛刺，血管进入。

像血管进入后，两侧都有结节生长。

到了这层面，原以为多中心的病灶其实是连着的，那说明是表面不平分叶的关系。病灶深分叶、血管征、轮廓清、毛刺征均明显。

病灶内有扩张的细支气管。

病灶内有实性成分，边缘有毛刺，整体轮廓清。

实性成分显得毛糙。

此层轮廓稍糊。

边缘毛糙，密度不均杂乱。

边缘区域也有微细血管进入，扩张细支气管仍可见。

冠状位见病灶内扩张支气管以及边缘毛糙与细毛刺。

矢状位整体显得密度不均。分叶明显。

此层见实性成分。

最后看2023年1月的靶重建三维成像：

病灶轮廓较清，密度不纯，血管穿行，灶内支气管扩张。

实性成分明显；细支气管扩张明显；分叶征明显。

支气管通气征以及整体轮廓清与分叶。

混合密度，边缘不平显毛糙。

混合密度，实性成分很高。

实性成分不是钙化。

我的回复：

右上叶这个病灶是混合磨玻璃密度，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚，灶内有支气管扩张、病灶分叶明显、部分边缘有细毛刺征，关键是随访持续存在，即使消炎治疗也无任何吸收好转。是较为典型的浸润性腺癌影像表现，考虑贴壁伴腺泡或乳头型可能性大，不能除外含少许高危的亚型。个人觉得不宜过于保守，不宜再随访观察与等待。建议单孔胸腔镜下定位后大楔形切除加淋巴结采样，或行肺段切除均可。再视术中病理类型确定是否扩大行肺叶切除。不过个人想法是：不管最后病理如何，都不必肺叶切除。因为随访来看进展也不甚明显，含磨玻璃成分的肺癌，即使是浸润性了，预后也多较好，扩大切除并不一定就能获益，而你目前年轻，若扩大到肺叶切除实际上并没有获益，则反而影响肺功能与术后生活质量。意见供参考！

感悟：

这个病例在当地某大学附属医院看过（全国著名），也在当地某二甲医院看过，也看过当地某中医药大学附属医院（同时也是某市人民医院），其实从一开始发现就该高度怀疑是恶性浸润性病灶的，确实若初次发现先抗炎并短期随访更为妥当，但当2023年6月复查已经间隔半年，无任何吸收好转，影像也典型恶性，而且不纯，其实已经可以考虑外科干预了的。可是由于每次复查的报告都没有明确提示警惕或高度怀疑恶性，建议进一步检查或干预，所以虽在不断复查，但仍不断在延误。当然好在磨玻璃密度为主，迟点开刀或许结果也差不多。但由于有实性成分，万一有高危亚型呢？还是心理上有负担的。科普很多，很多呼吸科的、影像科的、肿瘤科的、胸外科的、中医的医生们都在说肺结节，但从此例来看，即使当地级别非常高的医院，甚至是当地顶级的医院，仍对肺磨玻璃结节为表现的肺癌了解的或许并不透彻，还有进一步提升的空间与需求！结友向我问诊时已经在打算手术，因为后来的报告是明确指出考虑早期肺癌了的。

后续反馈：

患者在我发此文时已经在某医院进行了手术，做的是右上叶尖段扩大切除，术后病理是微浸润性腺癌，淋巴结均阴性。不同的手术方式也没什么，只不过回头来看，显然如果按照我的建议只行楔形切除，效果也是一样的。此外非常感谢结友的反馈，她也是位年轻的女性，但她同样主动告诉我愿意用她的病情在公众号平台分析。真诚对这位有大爱的结友说声谢谢！越来越多朋友愿意分享他们的病情与经历对后面的结友都是很大的帮助。感谢一路有你！