问诊分析：两肺多发结节，有磨有实，怎么办？

前言：目前科普的非常多，所以许多结友其实对于查出磨玻璃结节并不是十分恐慌，但对于实性结节则因为一旦恶性，风险明显高于磨玻璃密度结节，所以更加纠结一些。前些日子有位结友问诊，其肺部查出的结节既有磨玻璃结节，也有实性结节，这可愁坏了结友，怎么办？

病史信息：

基本信息： 

女性， 41岁。

主诉：

发现右肺结节3年余。

现病史：

2020年9月体检发现肺部结节，检查结果如下：右肺下叶可见小结节影，直径约5mm，可见浅分叶及血管穿行。左肺上叶见3mm小结节影，右侧斜裂胸膜旁见4mm结节影。

2021年10月复查：右肺下叶可见小结节影，直径约5-6mm，可见浅分叶及血管穿行。

2023年12月复查：右肺中叶及下叶可见结节影，较大者直径约0.3cm。右肺下叶可见磨玻璃结节影，直径约0.7cm，有分叶、毛刺。

2020年和2021年检查没有电子版，本次上传影像为2023年12月检查结果。

患者无胸痛胸闷，无咳嗽咳痰，无低热盗汗，无咯血、呼吸困难。就诊多家医院，对最大结节0.7cm认为大概率是肺癌。其他两处结节也认为癌症不排除，其中一处结节位于叶裂融合处，为求进一步治疗，特来问诊，无烟酒嗜好。

希望获得的帮助：

问诊当地三家大夫，对最大那个结节0.7cm认为大概率是肺癌，其他两处结节也认为癌症不排除，其中还有一处结节长在肺裂融合处，这个位置比较讨厌。而且从片子上看，还有一些CT未报的极小结节目前还无法看清。这种肺部多发结节，手术方案或者观察方案，我们有一些迷茫，希望听听叶主任的建议，看了您不少公众号的文章，恳请叶主任给予一定指导。

影像展示与分析：

多发结节总览：

右肺微小磨玻璃结节，轮廓清楚，密度纯，似见小血管贴边，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性较大。

右肺微小淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

右肺叶裂处结节，密度较高，缺乏膨胀性，也无胸膜牵拉，考虑良性的可能性大些。

右下主病灶偏实性密度，磨玻璃成分不明显，但也不是密度非常实的样子。与邻近血管关系密切，但血管走行没有改变。良恶性相对较难确定。

主病灶连续层面影像：

病灶出现，磨玻璃密度，似见有微小血管穿行。

是血管进入吗？它从哪儿发出来的？整体轮廓较清。

毛刺纤细，与血管关系较近，密度显得有些高，倾向磨玻璃偏实性。

病灶中间密度稍低，毛刺细长，血管走行没有明显改变。

与邻近血管之间有缝隙存在，血管没有被影响造成血管弯征。

密度较高。

边缘区域也是密度较高的。

点状偏高密度。

冠状位见血管与之相连接的吗？

矢状位见病灶缺乏膨胀性，密度较高，中间密度稍低。

我的回复：

右肺下叶结节就是红色圈起来这处，我倾向考虑是良性的，原因：1、病灶实性却几年来随访进展不明显（按描述），因为实性的病灶如果一旦是恶性，应该恶性程度要高一些，会进展比磨玻璃要快，但这个病灶却没有明显的进展；2、结节的毛刺感觉偏细长，不像肿瘤的毛刺那么锐利；3、就在血管边上，但是血管没有改变走形，说明这个病灶对周围结构没有牵拉收缩的力量；4、有一个层面看是进入病灶的血管比较粗的，如果有这么粗的血管进去病灶应该进展比较明显，这也与个性不太符合；5、病灶的中间密度略显低，这与慢性炎或者肉芽肿性炎比较符合，这么小的病灶中间密度低有坏死，跟恶性肿瘤不符合。所以我觉得这个病灶基本上要更考虑良性的，退一步讲，至少随访没有什么进展还没有到现在要去手术干预切除的程度。另外绿色圈起来的病灶是微小的实性结节，考虑是增殖病灶良性的；黄色圈起来的像磨玻璃密度，但是又淡又小，肯定还没到原位癌，甚至都没到不典型增生，可能只是慢性炎伴肺泡上皮增生，近期没有风险。我总体的想法是半年到一年复查随访就可以。如果想看更清楚影像细节信息，也可以考虑下次复查的时候来杭州做靶扫描。意见供参考！

感悟：

这个结节要说定是良性，也是不能够的，恶性仍不能除外。但从风险角度来说，随访多年进展不显著，而其密度又较高的，应该仍能再观察随访下，待其有所发展或影像特征更明显再来决定。当然定要明确，鉴于位置并不是太靠中间，如果切了化验同样也是可行的。