问诊分析：肺多发磨玻璃结节，到底要不要把主病灶切了？考虑的关键点是什么？

前言：近几天，我在公众号反复专门说多发结节，因为这确实是个棘手的临床问题，而且没有专门的具有可操作性的指导意见，许多问题都是“多学科讨论决定”。但我之前也说过，事实上，多学科讨论仍看主导医生或职位较高医生的意见为主。比如接诊的胸外科医生是院长或副院长，进行多学科讨论时，就算有呼吸内科、放疗科、肿瘤内科以及介入科、病理科等多学科专家参加，最后拍板的多应仍是这位胸外科医生，他如果倾向手术，其他专家并不一定会强烈反对，因为本就在大的框架内是不违反原则、符合指南精神的；如果接诊的主管医生是呼吸内科的主任，他是医务科科长，那么即使有其他科的医生参加，最终大概率仍是按这位内科医生的意见复查随访或抗炎治疗，或气管镜检查等；再如多发结节主导的是介入科医生，而且行政职务或技术职称也是他高，那么通过多学科讨论同意消融治疗也是大概率事件。那如果撇开其他影响因素，只从多发结节本身去考虑，是否干预以及如何干预的关键点是什么呢？今天我们以一个具体的问诊病例为例子，来聊聊这个话题。

病史信息：

基本信息： 

男性， 54岁 。

主诉：

偶尔咳嗽咳痰1年余，体检发现肺结节6个月。

现病史：

患者自2022.12月感染新冠后，偶尔咳嗽咳痰，痰为白色泡沫痰，擀饺子皮后感后背疼痛胸闷，休息后缓解。无发热，无胸痛及呼吸困难，无恶心呕吐，无食欲减退，无乏力及消瘦。2023年8月体检示：双肺多发磨玻璃结节，请结合临床、隔期复查。左肺上叶舌段及下叶背段实性结节，建议隔期复查。右肺中叶内侧段纤维索条。2024.2.3在当地三甲医院复查示：1、支气管炎不除外；右肺中叶、左肺舌叶少许慢性炎症；2、双肺散在多发磨玻璃影，部分较大者考虑高危病变，请结合临床，建议隔期复查；3、左肺舌叶小结节，考虑炎性，建议复查；4、考虑左侧肩胛骨前方肌肉内脂肪瘤。为求进一步诊治，今特来诊咨询。

希望获得的帮助：

1.请叶主任分析双肺结节性质以及危险程度； 2.请叶主任帮助分析建议0.9mm的磨玻璃结节是不是需要急着切掉，还是可以观察随访看看，因为当地建议切掉，说的不够详细，还是相信叶主任的判断。

影像展示与分析：

病灶1：左上叶非常淡的磨玻璃结节，不仔细看不太出它与邻近正常肺组织的密度差异。考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶2与病灶3：左上叶淡磨玻璃结节，也是对比不显著，考虑肺泡上皮增生可能性大，但似乎均有微细血管进入的样子。

病灶4：左上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，邻近胸膜，有多支微细小血管进入，但灶内无明显实性成分，我考虑应该仍是不典型增生可能性较大，最坏是原位癌。

病灶5：左上叶胸膜下微小淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大些。

病灶6：左肺斜裂处结节，密度高，微小，考虑良性增殖灶可能性较大。

病灶7：左下叶高密度结节，边缘略显糊，感觉密度太高了，不太像恶性，个人觉得炎性可能性较大。

病灶8：左肺微小密度较高的结节，边上是血管，结节只有1-2毫米许，影像特征没法评估，仅从密度来看，炎性可能性大些。

病灶9：右中叶磨玻璃结节，似乎中间有偏高密度成分，但肯定没到纵隔窗可见的实性密度，还应该仍算纯磨，瘤肺边界欠清，但整体轮廓较清，考虑不典型增生可能性较大，也可能慢性炎伴肺泡上皮增生。应该没到微浸润性腺癌。

病灶10：右下叶很淡的磨玻璃影，但它有微小血管进入的样子，密度太低了，仍是肺泡上皮增生可能性大。

病灶11：右下叶近叶间裂处淡磨玻璃影，也是像有微小血管进入的样子，同样密度过低，考虑肺泡上皮增生可能性大。

我的回复：

现在检查发现的肺多发结节非常多，其中的多发磨玻璃结节如果经过随访持续存在的，很大概率是多原发早期肺癌范畴的结节。按照指南，是否处理基于主病灶的风险程度，在主病灶需要干预处理时，兼顾次病灶，在尽最大可能切除病灶的同时要尽最大可能保留肺功能，对于纯磨玻璃密度的，若受限于心肺功能不能全部切除，则可随访。个人是不同意这样不加分层的观点的。即使主病灶该处理了，次病灶若是纯磨玻璃密度，风险很低，两肺又多发，则不必定要同期切除主病灶同侧的次病灶，尤其是肺泡上皮增生或不典型增之类的结节。你的两存在多发淡磨玻璃结节，即使位于左上叶的桔色圈起来的主病灶，有微小血管进入，但也是密度很低的。密度低，风险就低；随访无明显进展，风险就低；风险低就不必急着手术！有血管进入也不是就必非常危险，还要看病灶密度的情况、进入的血管有无异常增粗，灶内有新生血管或血管进入病灶后有无散开来。其中灶内有实性成分出现才是风险增加的重要考虑因素。而你的主病灶并无明显实性成分，从密度来看，大概率仍是不典型增生可能性大，能随访。其他次病灶黄色圈起来的危险更低，当然因它们轮廓与边界较清，也是肺泡上皮增生或有的是不典型增生也有可能的。蓝色圈起来的整体偏散，轮廓欠清，像炎性些，也只需先随访。绿色圈起来这处过小，密度过高，考虑良性的增殖灶可能性大些。总体上，可以考虑口服消炎药10-12天（针对是蓝色圈起来的病灶），以后半年到一年间复查均可。主病灶是否干预我的个人想法是基于以下几方面：1、病灶整体密度增高（不纯又没到实性）；2、血管进入并异常增粗或灶内血管壁毛糙或进临后散开来形成灶内高密度影；3、纯磨直径达15毫米以上（按专家共识），或较短时间内复查明显增大的话（说明病灶发展进入加速期），也不定要15毫米以上。意见供参考！