问诊分析：如何拯救大量无比焦虑的磨玻璃肺癌结友？一招解决！

前言：肺结节太多，磨玻璃结节太普遍，其中太大比例是肺癌范畴的。这给很大的结节群体带来诊疗的困惑，更带来被诊断为“肺癌”后的心理冲击，以及就业、择偶以及人际交往方面的负面影响。如何帮助大家正确合理面对磨玻璃为表现的早期肺癌，并引导社会更改正面看待此类早期肺癌，应该同样是医务人员义不容辞的责任！当然需要相关管理部门或业务指导部门的引领。任何扩大磨玻璃肺癌的危害，并导致人们更加焦虑与恐慌的言论与医学意见，在某种程度上来说都是不恰当的。因为除了打地鼠式的干预处理，并不能解决磨玻璃肺癌高发的概率，也无助减轻结友的焦虑，更没能引导职场或婚恋市场淡然面对磨玻璃肺癌群体。我们该怎么办？

病史信息：

基本信息：

女性， 40岁。

疾病描述：

乔老师您好，经常看您的科普视频，感受到您是一位专业性极强又有极高医德的专家。目前我恶性肺结节手术已完毕，两个病灶都报了肺腺癌，一个5mm的微浸润，一个10mm的浸润高分化，和预想的相差甚远，因为术中病理是不典型瘤样增生。目前就很焦虑，因为浸润了意味着复发转移率是有的，哪怕没有高危亚型，始终纠结于一个“微”字。看相似案例一样的有一期病友据说四年就转移了复发了。我的情况比较特殊，因为父母不在了，也未婚未育，如果我生存期确实有一定概率是不大于十年或者二十年的 ，有些事儿就想趁着自己身体还能动弹的时候交待一下，我可以坦然面对死亡，前提是不那么遭罪。给我主刀的医生很年轻优秀，但我考虑到您更有资历，见识更多，所以此次咨询，一来是抱有消除焦虑的希望，二来是希望您帮我看下病理报告是否有报高了级别的概率？我本人其实有焦虑伴抑郁的心理障碍的，目前遇到事儿了，心里特别特别崩溃，几乎无法正常睡眠以及恢复以往的行动力，甚至萌发了不工作办理病退的念头。以下的报告资料按照病理报告，术前检查报告，出院诊断报告排列，烦请您过目。做了基因检测，是her2突变，据说复发无药可救，就还蛮揪心，请郑老师帮我看看术前影像和病理报告，这个病灶恶性程度很高吗？请沈老师帮我看看术前图象，因为毕竟是混磨玻璃结节而且报了浸润高分化，心里始终觉得不是百分百不复发被治愈，自己会是最倒霉的那一个。目前恢复上班后情绪比较低落，看有病案例据说复发即是晚期。

疾病：

早期肺腺癌，已做手术，病理报告1a1。

已就诊医院科室：

某某大学某某医院 胸外科

希望获得的帮助：

几位专业医生告诉我不用太担心，预后不错，切除即治愈。但一个“癌”字始终令人害怕，因为癌症目前没有被攻克，我一个微创手术怎么就会治愈了已经患有的癌症？有点疑惑，也挺担心会不会有癌细胞还在体内，那个高分化浸润的病灶会不会是日后复发的隐患，请叶老师看看术前影像，因为没有医生告诉我细节。那个浸润的病灶究竟恶性程度高不高，为什么切下来8mm就报了浸润，是否存在病理升级的可能。

临床资料展示：

左上叶前段病灶，靠胸膜下较近，磨玻璃密度，略偏高，但应该没到实性。邻近有血管，关系较近，但似乎未见明显进入病灶。整体轮廓与边界较清，按密度与影像形态，像原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

左上叶舌段磨玻璃密度结节，灶内有点状高密度，有支气管截图征，分叶明显，轮廓与边界清，灶内密度显不均。考虑至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌，后者概率略大些。

上图是术后病理常规报告，术中冰冻切片报的舌段病灶是非典型增生，不排除浸润性，要待常规。

基因检测报告。ERBB2突变。

手术是楔形切除加淋巴结采样。

我的回复：

首先，我们从影像上看，病灶是磨玻璃密度还是混合磨玻璃，抑或实性结节，如果是实性结节，病理又是浸润性腺癌，则与传统肺癌一样，即使早期，仍有一定的复发转移风险，按目前指南引用的数据，1A期仍只有75%左右的总体5年生存率。但如果是磨玻璃结节，那完全不是一回事！只要含有磨玻璃成分，不管是不是贴壁亚型，许多文献统计其手术切除的效果就非常好。上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。如果含贴壁而不含高危亚型，即使有腺泡或乳头成分，其1A期肺癌术后5年生存率达98.4%。即使含有实体或微乳头高危亚型，只要含贴壁亚型，也有96.6%的5年生存率。纯磨玻璃结节是浸润性腺癌贴壁型的许多文献报导10年生存率100%。所以按照文献统计，你的类型是含贴壁无高危亚型，那么至少有高达98.4%的5年生存率。其实是不止的，因为你的类型是贴壁为主，而该文献中的统计是腺泡或乳头亚型为主的。

对于微浸润性，则不管从其定义上来讲，还是指南的表述上来看，都是完整切除即达到治愈的标准（5年生存率100%），许多文献统计10年或20年也是100%。浸润性腺癌的诊断并不一定要多少大以上，很小的也可以。因为微浸润性腺癌的定义是：是一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌（≤3cm），任何一个病灶浸润的最大直径≤0.5 cm；通常表现为部分实性结节，即主要为毛玻璃成分的中央有一≤5mm的实性区。

原位癌的定义是：肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生长（贴壁状生长），缺乏间质、血管和胸膜侵犯。与AAH不同点在于细胞密度增加，细胞之间缺乏间隙，与周围正常肺组织界限非常清楚。AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕见，可为纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节（相对密度较高），大小≤2cm，生长慢；  病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展 ＞10mm；  粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变。

那么反推诊断浸润性腺癌的要件是：1、肿瘤大于3厘米，不管什么生长方式都判定为浸润性腺癌；2、附壁为主方式若浸润灶大于0.5直接归于浸润性腺癌；3、只要存在侵犯脉管、肺泡腔、胸膜即判定为浸润性; 4、只要有坏死、气腔播散则不管大小接判定为浸润性腺癌。所以诊断为浸润性腺癌并没有关系，只要有磨玻璃成分就是预后良好的标志。希望我这样的解释能减轻你的焦虑，如果有一天，能按我之前的呼吁针对磨玻璃为表现的早期肺癌有专用的指南，或将这类惰性的肺癌换个不那么可怕的名称，或许就能减轻很多结友的焦虑了。比如叫“肺毛瘤”，意为：怕它个毛呀！

感悟：

其实按我公众号里多次的科普分析，以及《郑正有词话肺癌》中引用很多方面的结论，磨玻璃为表现的肺癌就是预后良好的。在影像的磨玻璃密度与病理的贴壁亚型两者之间，如果不一致，则预后的好坏仍可按影像磨玻璃来定义良好的预后。其实也是我一直说的淡化病理类型，而从风险大小来考虑。而术前风险大小的评估主要是依据影像，影像上的密度，影像上有无磨玻璃成分！今天分享的这位结友，才40岁，但她的焦虑与不安跃然纸上，她向我发起问诊，可在病史信息描述中出现“乔老师、郑老师、沈老师”，最后才说到“叶老师”，大概是指我，也可能还是其他姓名的医生。这说明她到处问诊咨询，她无比焦虑、就怕浸润即表明终将会转移复发、就怕活不长久，居然还说要安排身后事！可对于影像上表现为磨玻璃，又没有高危因素或高危亚型，预后明显很好的，为何仍如此焦虑不安与纠结呢？关键就是目前的肺癌诊疗指南将磨玻璃肺癌与传统肺癌混为一谈！所以我早就呼吁可否给这类相对惰性、容易多发、预后良好、观察窗口期长的磨玻璃肺癌换个名称，比如叫“肺毛瘤”！一是与传统肺癌区别开来，或者定义为交界性肿瘤；二是取“怕它个毛”的意思。或许肺结节的天地就不一样了！