病例分享：肺结节有磨也不都是惰性，关键还是要看……

前言：我们一直都说肺结节只要有磨玻璃成分，病理上有贴壁亚型，预后就会相对好许多。以至于长久以来我也总认为只要有磨就是好！但近来碰到好几例虽然有磨玻璃成分的，病理上也确实有贴壁亚型，但仍有淋巴结转移的病例。从而让我再认识到真的不能只看文章、只看数据，还是要从实践中得出结论、总结经验。今天我们分享的这个病例就是类似的情况，我们来看看他的具体情况。

病史信息：

患者没有明显症状，只是6天前体检发现右上肺团片影，考虑肿瘤性病变。片子拿来给我看后，我觉得必是肺癌，既不必穿刺出不必活检，可直接完善PET-CT检查无确切远处转移的话就要尽早手术治疗。

胸部CT影像展示与分析：

病灶出现，此层呈混合密度，边上有磨玻璃成分。

病灶有月牙铲征，磨玻璃部分边界较清。

实性成分占比高，边缘不平，灶内密度显紊乱，表面有分叶与毛刺征。

整体密度较高，表面不平。

分叶明显，毛刺有收缩力。

血管征明显，分叶显著，表面不平。

有毛刺征与支气管截断征。

边缘部分有磨玻璃密度

影像印象：

这样的混合磨玻璃病灶，实性成分占比高，只在周围区域有少许磨玻璃成分，血管征、支气管截断征、毛刺、分叶均明显，且灶内密度杂乱，周围肺野较为清晰，临床上又症状不明显，显然是典型的恶性影像表现。关键是有没有远处转移，如果没有，仍可争取手术治疗。所以我们为其办理入院并申请PET-CT检查，不为判断此灶是否恶性，而是有无远处转移不适合手术的情况。

PET-CT结果：

上述是PET检查与关键部分的影像情况，示右上叶占位，葡萄糖代谢增高，考虑恶性病变；纵隔4R区及右肺门有增大淋巴结，葡萄糖代谢增高，不除外转移。余远处未见确切转移情况。所以仍考虑可争取手术。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜下右上叶切除加淋巴结清扫术。手术顺利，术后恢复非常好。

上图是右上叶切除后的镜下所见：奇静脉、上叶支气管残端以及上叶肺动脉残端清晰完整，术野淋巴结已经清扫。

标本表现胸膜皱缩，肿块质地坚硬。

剖面灰白、质硬，肉眼看就是典型恶性的。

病理结果不理想：浸润性腺鳞癌，长径3厘米，腺癌占90%，腺泡型、贴壁型以及筛状型；鳞癌占10%并伴神经内分泌分化。有高危因素气腔播散、脉管癌栓以及胸膜轻及。

关键是淋巴结清扫了12枚淋巴结有5枚转移，包括N2淋巴结！

感悟：

患者没有症状，只是常规体检发现，发现肺结节很快就手术了，但已经有淋巴结转移。而且病理类型不好，恶性程度较高。说明以下几个问题：1、体检，尤其是肺部CT检查真的很重要。检查扫描方便快捷，也不什么不舒服，但能发现亚厘米的结节，即使当时无法定性，也能促使我们重视检查发现的结节，按时复查随访，必要时及时干预以避免耽误病情；2、原来一直认为只要有磨玻璃成分，或病理上有贴壁风险就会小。现看来也未必，仍要看实性占比以及病理亚型的情况，有磨也仍会恶性程度较高的；3、实性占比高的还是不能太保守，需要按规范肺癌根治术，即按传统肺癌对待处理；4、任何文献的病例统计都存在局限性，不能扩大范围。效果是要放在第一位的，肺功能的维护在其次。