问诊分析:这个随访了3年多,省市两级医院都考虑良性的肺结节,我认为必是浸润性肺癌!
2024-03-23 叶建明 叶建明说结节 发表于上海
真是怕什么,来什么!结友网络向我咨询,我经过前后仔细对比,分析影像细节,认定此灶必是肺癌,而且很可能已经是浸润性癌了!
前言:体检查出肺结节,许多人都觉得市县级医院的机器可能没有省级医院好,所以经常会再到省级大医院去再检查确定一下。但省级医院必就能影像质量更清晰、医生更认真负责、诊断更明确与正确吗?其实有时候大医院太忙,教授们可能没有这么多时间给你细致分析对比!就连影像质量可能还不如市级医院的也是会的。这时候,到大医院是看了个寂寞。而且若省级医院漏诊或误诊,告诉患者没有事,反而危害更大,因为患者会觉得省级大医院已经检查确认过不是肺癌,那肯定放心呀!近日有位结友,提供的影像资料从2020年11月就在当地检查,每年有复查,到了2024年1月在当地检查后又于2024年3月到某省级医院检查。报告均未提示风险高,或考虑恶性。当地医院的报告多是考虑增殖灶,建议年度复查。但由于结友有家属是患肺癌的,所以警惕性比较高,就怕也是肺癌。真是怕什么,来什么!结友网络向我咨询,我经过前后仔细对比,分析影像细节,认定此灶必是肺癌,而且很可能已经是浸润性癌了!
病史信息:
基本信息:
男性, 41岁。
主诉:
体检发现肺结节3年余。
现病史:
2020年体检发现胸部CT:左肺上叶舌段及右肺下叶数枚微小、小结节,考虑增殖灶可能大,必要时复查(12个 月)。一直随访,2023年11月底感冒肺炎,两肺下叶感染,消炎治疗一段时间后好转,12月底又有反复,又消炎治疗了两周,后2024年1月复查肺炎已好,2024年3月复查:结节形态有变化。两肺可见斑点状、结节状高密度影,部分呈磨玻璃密度,较大者右肺下叶后基底段(SN4,IM161),大小约为7×5mm,牵拉胸 膜,呈分叶状。遂问诊。
希望获得的帮助:
叶主任,麻烦您帮我看看2020年起的CT影像,特别是右下肺的这颗结节,昨天复查的报告显示形态跟2020年初诊时有变化,不知道是否有风险,是否需要马上手术?我平台上看您的回复都是超级认真、仔细,还很明确,焦急不安的我也希望能得到您的宝贵诊断意见,谢谢您!
影像展示与分析:
(一)由于有省级医院最近检查的片子,所以我是先看2024年3月某省级医院的影像:
影像报告上说是有牵拉胸膜与分叶状,但没有提示警惕恶性,或进一步明确,只是结合临床及复查。如何结合临床?会有症状吗?会有肿瘤指标异常吗?对于小结节,影像才是最重要的诊断依据。而且这复查既无间隔时间的建议,也无重点需关注的提示。这可是某省内最有名的医院呀!
病灶实性密度,有点尖三角形,胸膜牵拉轻微,整体轮廓较清,感觉密度太高了点。
病灶中间似乎见低密度区,胸膜牵拉力不强。
影像初印象:
如果只看该影像报告和图像,我几乎就要认为是肉芽肿性炎了,因为密度高、收缩力弱、灶内中间偏低密度,膨胀性也不强。但这省级医院的图像质量真不太清晰,感觉有些失真。好在有既往检查的资料。我们再看看之前的情况。
(二)2020年11月时的影像展示:
病灶出现,是磨玻璃密度,偏长条状,便轮廓与边缘清晰。
部分边缘毛糙,病灶小呈长条,但对胸胸膜有轻微牵拉。
病灶处似乎有支气管似部分截断的样子。密度偏高,但没到纤维化或钙化的高度。
此层是典型的磨玻璃密度,轮廓与瘤肺边界清,表面稍不平,胸膜略牵拉。这种病灶如果承认持续存在,要考虑肿瘤范畴的,以原位癌或微浸润性腺癌可能性大。
边缘部位也是磨玻璃密度,轮廓是清楚的。
当时报告示考虑增殖灶可能性大,必要时12个月复查。
影像再考虑:
此灶是磨玻璃偏高密度,轮廓与边界清,表面不平、部分边缘毛糙,胸膜有轻微牵拉,支气管有部分堵塞或截断的样子。初次发现可先随访,但若4-6个月复查仍在而无吸收,则大概率是肿瘤范畴的。
(三)我们再来看其2022年11月影像情况:
病灶较2020年时显得圆起来了,密度仍是磨玻璃稍偏高,轮廓清楚,瘤肺边界清,胸膜牵拉仍有。
病灶内开始出现实性成分,胸膜牵拉在此层显得较之前明显了点,病灶附近有扩张的细支气管。
病灶较2年前明显增大了!此层已经是挺典型的磨玻璃肺癌的表现了,毛刺征、胸膜牵拉、边缘毛糙、磨玻璃密度、灶内支气管扩张、表面不平等都有。
表面不平毛糙,灶内密度不均显略杂乱。
似乎仍有少许磨玻璃成分,但多介于磨玻璃与实性密度之间。表面不平有分叶。
边缘区域是磨玻璃密度,但仍轮廓清楚。
当地报告仍建议年度随诊。
(四)我们再来看2024年1月当地的复查影像与报告:
病灶出现,较之前的影像比,现在有些张牙舞爪了,边缘毛刺或棘突样征明显起来。
此层已经呈典型的混合磨玻璃密度病灶,而且边缘毛刺明显,胸膜牵拉也较之前更明显,表面不平,分叶征显著。感觉有纠集感与收缩力。
虽类三角形,但密度不均,灶内实性成分可见,连续毛刺明显,分叶明显,胸膜牵拉明显。是典型的恶性影像表现。
病灶边缘区细支气管有扩张(肿瘤牵拉的关系),边缘毛刺。支气管截断征也有。
较为边缘也是混合密度,显得杂乱。
形态不规则,胸膜轻微牵拉。
局部放大显示更显得典型恶性,边缘细毛刺且较锐利、表面不平分叶显著、胸膜牵拉,整体轮廓与瘤肺边界清,考虑浸润性癌了的可能性较大。
病灶混合杂乱密度,表面不平,毛刺征较为典型,胸膜牵拉力较之前明显加强。
密度杂乱,灶内支气管扩张,表面不平分叶,胸膜牵拉明显。
当地报告仍是增殖灶或慢性炎,建议年度复查!再年度复查,我怕会转移!!
影像终判断:
右下此灶从2020年11月开始一起存在,且逐渐进展,越来越表现出恶性的影像特点,开始只是轻微胸牵拉以及轮廓与边界较清;但后来毛刺、分叶、支气管截断、密度杂乱、实性成分都出来了!而且胸膜牵拉的力量越来越明显,整体的病灶收缩力或纠集感也越来越显著。此灶我认为必是恶性,而且基本上已经是浸润性腺癌了!下面是主要层面放一起对比的样子:
我的回复:
某省级医院的片子质量没有你们当地医院的好。我先看的是该省医院的,感觉密度过高,像良性些。但后来再看你们当地2020年的片子,此灶是磨玻璃密度,轮廓清,不似慢性炎的纤维增殖灶,而且那么小也有胸膜侧的轻微牵拉。再对比2022年的以及2024年1月的,发现此灶逐渐进展,没有钙化或纤维化的那种高密度,尤其是2024年1月的有几个层面是较为典型恶性的,有毛刺、有收缩力、有纠集感。此灶不舒服,不放心,我建议早点单孔胸腔镜下局部切了为宜,可能是微浸润性腺癌或浸润性腺癌腺泡为主型,或伴部分贴壁。意见供参考!
感悟:
这个病例目前仍无病理结果,但按我的经验来看,基本上可认定必是肺癌,而且至少微浸润性腺癌,更可能已经是浸润性腺癌了。从此例中我们也有许多该反思之处:1、每年体检很要紧,但医院诊断水平与前后对比真的更要紧;2、肺小结节若非钙化结节,最好不要轻易下增殖灶的诊断意见,还是建议半年复查随访比较稳当,除非2-3年下来均无进展;3、肺小结节有没有进展需要细致对比,捕捉细节信息,功夫在细节上;4、不要迷信大医院的设备,也不要过于迷信大医院的医生水平。虽然整体上大医院肯定水平更高,综合能力更强,但同样会有误诊、漏诊以及过度治疗和延误诊断的情况的;5、肺结节如果是磨玻璃肺癌的,从磨玻璃发展到实性后,当已经是实性小结节时反而难以确认一些,这时候回顾其最初仍是磨玻璃密度时的,反而更能诊断是恶性。就如此例,只看2024年3月单次影像,还真不太确切些,但回头看了2020年以及2022年的,就明显更能下结论了;6、如果往自己脸上贴点金,那还有一点是“找对医生比找医院更重要”,合适的、负责的才是最好的!
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