病例分享：77岁高龄的肺多发磨玻璃结节患者到底要不要开刀？考量的关键因素是什么？

前言：高龄患者查出肺结节，到底要不要手术、该不该手术是个非常有争议，也是不同专科医生，甚至同专科不同医生意义很容易相左的话题。但凡事如何决策，总是一个“利”字，利弊的权衡才是永远正确之道。今天分享的这个病例或许并不是所有医生都认可我们的决策，但我想仍值得分享，并将我们的思考过程与权衡思路说清楚，供广大高龄结友以及感兴趣的同道们参考。

病史信息：

患者男性，77岁，体检发现肺结节2年余，在规律随访中。来我院一个月前至某省级医院复查，提示两肺多发磨玻璃结节，右上肺较大的考虑原位癌或微浸润性腺癌可能，建议手术治疗。有左下肢动脉支架植入史以及右下肢静脉曲张手术史。来我门诊主要是想确定要不要手术，还是继续随访，抑或选择消融等其他局部治疗手段。

影像展示与分析：

先看两肺多发磨玻璃结节的情况：

病灶1：右肺尖微小磨玻璃结节，密度很淡，但轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：右肺尖段微小磨玻璃结节，密度很淡，但轮廓较清，靠胸膜较近，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：右上叶尖段微小磨玻璃结节，密度很淡，但轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶4：右上叶微小磨玻璃结节，密度很淡，中间有小空泡，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶5：主病灶，此层开始出现，密度较淡，轮廓较清。

轮廓清，有明显小血管进入。

小血管在病灶内部异常增粗，灶内穿行的血管边缘显毛糙；病灶整体轮廓清，表面不光滑，部分区域似有细毛刺。

灶内点状实性成分，整体轮廓清，瘤肺边界清林，但具体与正常肺组织的接触面是细锯齿状的，说明病灶有浸润性。

边缘细毛刺明显，灶内似有微细支气管稍扩张。

轮廓清楚，密度不是很纯。

边缘部位也有细小血管穿行的样子。

病灶6：左下微小磨玻璃结节，密度很淡，但轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

再看主病灶靶重建关键影像：

病灶磨玻璃密度，肿瘤的成分是纯的，但有明显血管进入与穿行，病灶表面不光滑，有细毛刺征，整体轮廓清。

灶内血管穿行与前面那幅图上的血管不是同一支。

血管进入并在灶内发出分支，灶内血管壁欠清晰，显得毛糙；病灶表面不平，轮廓较清，密度纯但不是很均匀。

血管进入与穿行（多支），边缘细毛刺。

影像考虑：

患者两肺多发磨玻璃结节，发现已经2年余（至少主病灶应该是2年多前就在CT上明显可见并报告提示了）。主病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚且与肺组织接触面有细毛刺呈向周围浸润生长的影像表现；血管进入并异常增粗、管壁毛糙且发出分支；整体密度虽纯却不太均匀；表面不平不光滑，毛刺征明显。这是要考虑恶性的，而且以微浸润性腺癌可能性大。因为这种密度整体仍淡，不太符合已经是浸润性癌，但由于有血管进入与毛刺征，所以要在密度考虑原位癌密度的基础上加一级，考虑微浸润性腺癌，但不能完全排除浸润性腺癌的贴壁为主型。次病灶虽多，也是磨玻璃密度，但都还太小，根本没有什么风险，以肺泡上皮增生可能性大些，不管从密度或大小都不太像已经达原位癌阶段，或许随访5年、10年也不定会有危险的。

临床决策：

1、诊断问题：按前述影像描述与分析，诊断主病灶至少微浸润腺癌，次病灶多考虑肺泡上以增生；

2、风险问题：主病灶随访已经2年余，目前的影像表现已经有毛刺征（向周围肺组织浸润生长）、有血管进入并异常增粗与发出分支（肿瘤有血供需要并付诸实施，机体已经有新生血管进入并供血，快速生长的条件已经具备）。所以是有一定的、较大的风险的！不是说已经或马上就会转移，但大概率在接下来不长的时间内，病灶将较较进展。比如范围扩大、密度增加、实性成分出现并扩大。再进一步则可能出现淋巴结道或血行转移；

3、是否干预：77岁的年纪，说很大也是太大，说小当然更不是。假定没有肿瘤自然寿命85岁-90岁计。该肺癌在2-5年内进展到实性成分明显或可能有转移，那么将在82岁前可能发展到转移，届时治不治？如果治，化疗肯定更不接受；靶向治疗是否有效需届时穿刺明确并基因检测确定，假定有效，控制时间约2年，到84岁，而后较快进展并预后不良，假定没有靶向药，则中药治疗，效果更不确切。目前基本上不可能已经存在转移，局部解决后就是治愈，免除后续肿瘤导致的死亡事件。所以干预更为有益！

4、如何干预：目前局部治疗措施主要有手术、消融与立体定向放疗三种。按现行肺癌诊疗指南以及消融专家共识等各种指导规范：早期肺癌手术是首选，不能手术的（包括患者坚决拒绝手术和机体情况吃不消手术）可以选择消融或立体定向放疗，卫健委指南是推荐放疗，美国NCCN指南推荐是消融或立体定向放疗。那么来看第一条不手术的“坚决拒绝手术”：结友愿意接受手术的就排除，不接受的就直接跳过手术。再看第二条“吃不消手术”：这是个非常模糊的定义。何为吃不消？年龄大了可以算，大到多少？肺功能欠佳可以算，差到怎样程度？合并其他慢性病可以算，慢性病严重到什么水平？等等都是模糊的！更重要提吃不消开胸肺叶切除是否意味着也吃不消胸腔镜微创肺叶切除？吃不消肺叶切除是否也意味着吃不消肺段切除？肺段吃不消是否也意味着吃不消楔形切除？单也胸腔镜楔形切除呢？！我一直以为：是否吃得消手术一要看平时活动耐力情况，二要看选择手术的方式与切除的范围对机体的影响大小。对于肺结节位置肺外周，只要能耐受全麻的高龄患者，若只单孔2-3厘米切口、切除少许肺组织基本不影响肺功能，那就吃得消手术！！相比消融与SBRT肿瘤仍在体内，无论有无文献支持，逻辑上病灶完全完整拿掉了与仍在里面肯定更优，至少不可能差于消融或SBRT的效果。

5、患方的选择：我在专家门诊时给患者及其家人的意见是要么近期就接受单孔胸腔镜下楔形切除手术。要么就决定此后再也不考虑手术，因为继续随访到病灶再进展再回头考虑手术的，年纪只会越来越大，身体情况只会越来越差。近期不开刀，以后就考虑消融或立体定向放疗，也许效果也一样，但也许不一样，目前仍无法准确预判。或有转移后的化疗、靶向治疗等保守治疗。问题是现在怕单孔楔形切除都吃不消，以后能不担心吃不消化疗或放疗或靶向治疗或免疫治疗这些反应与副作用吗？

最后结果：

结友及家属充分考虑后决定在杭州市肿瘤医院胸外科接受单孔胸腔镜下右上叶部分切除术。为了切除组织更少、范围更精准。术前我们联系影像科陶志刚主任予以术前CT引导下定位。

术前CT引导下定位，上图示穿刺针方向与病灶关系。

上图示定位成功后的样子，定位钩精准定位于病灶处。红色箭头示肿瘤，绿色箭头示定位钩。

切除肺组织略大于拇指大小。

病理结果：微浸润性腺癌！警报解除！

感悟：

患者恢复非常顺利，围手术期没有任何异常情况，术后几天就出院了。不管影像判断、手术方式、病理结果或术后恢复都尽在掌握中，也与预期完全一致！当然我也认为不是说消融或SBRT的效果必不如手术切除，或许也会是一样的，但至少手术有更优于消融或SBRT的可能性。对于高龄查出肺结节是早期肺癌的患者，如何选择随访以及干预处理措施是极具争议与不一致的，但就如我本文前言所说的：利弊权衡是唯一最为正确的！怎样对患者最为有利有益就是怎样最优。希望这个病例能对广大结友与同道们有一定的借鉴意义，能带来一点思考！