多发结节：两肺切了8处结节，7处微浸润性腺癌，还有17处！手术或非多发结节优选策略

前言：肺多发结节在临床上越来越常见，但到底该如何干预处理，如何把握时机仍众说纷云。近日虽有出台国内的多发磨玻璃结节诊疗专家共识，或许也只是一个关注多发病灶的信号而已，真正做到对多发结节的了解与更人性化、更个体化的诊疗仍是任重而道远。再加上目前体制下医院不管外科、介入科、肿瘤内科或放疗科等都需要有经济收入方面的需求，难否真正严格按共识指南做也是另外一回事。前段时间有位专程来我门诊的结友，他说他的两肺已经切了8处结节，其中7处是微浸润性腺癌，1处是不典型增生。但他的两肺仍有多发结节，想叫我看看该怎么办？

我们来看他的这次复查的影像：

两肺仍在的小结节情况：

1：右侧微小磨玻璃结节，轮廓清楚；

2：左侧胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓清楚；

3：左侧靠前胸壁微小磨玻璃结节，轮廓清楚，肺泡上皮增生可能性大；

4：左侧近主动脉微小磨玻璃结节，轮廓清楚，密度不太纯，有原位癌或微浸润性腺癌可能；

5：左肺近肺门处微小磨玻璃结节，轮廓清楚，肺泡上皮增生可能性大；

6：左肺胸膜下实性微小结节，轮廓清楚，考虑良性增生结节可能性大；

7：右肺微小磨玻璃结节，轮廓清楚，肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大；

8：右肺微小磨玻璃结节，轮廓清楚，肺泡上皮增生可能性大；

9-11：右下叶微小磨玻璃结节，轮廓清楚，肺泡上皮增生可能性大；

12：右下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清楚，肺泡上皮增生可能性大；

13：右中叶微小磨玻璃结节，轮廓清楚，密度低，但有微小血管进入，肺泡上皮增生可能性大；

14：左下叶微小混合磨玻璃结节或异质性磨玻璃结节，轮廓清楚，慢性炎或肺泡上皮不典型增生或原位癌均可能；

15：左下叶微小结节，轮廓清楚，密度较高，良性可能性大点；

16：左下叶微小磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑少许纤维增生或肺泡上皮增生可能性大；

17：左下叶微小磨玻璃结节，轮廓清楚，肺泡上皮增生可能性大。

是否结节难定的异常阴影：

这类密度较淡，又似乎轮廓较清，也毛刺又细长的，是不是必为结节难说，但风险总归是不大的。结合原来切了8处，7处是微浸润性腺癌来讲，此灶病灶也有可能真同样是肿瘤性质的。

原来术区情况：

以上几幅图是原来手术过的部位，疤痕形成。

我的想法：

现在复查仍在的结节仍达17处，除了有两处考虑良性，有两处考虑也可能是结节，其他轮廓与边界清楚的也多应该是肺泡上皮增生到原位癌之间的性质可能性较大。但要说风险高的，要处理的，则一处也没有！更何况之前已经两肺都做过手术了，所以我的建议是半年到一年随访复查，其实常规年度关系也不大。

感悟：

之前切除的由于没有能够提供影像资料，所以不知道切掉的8处是怎样的，也不知道诊断的微浸润性腺癌是与影像甚为符合的，还是影像也是与这些类似的，而病理为微浸润性腺癌。考虑到目前仍多发，感觉切掉的都更大更密更典型，这些就都真的是肺泡上皮增生或不典型增生，这样的可能性反而相对小些。或许不同的病理医生给出的判断也会有出入。好在确实是肿瘤范畴，也不能说是切亏了。但有没有解决问题？微浸润性腺癌是不是真的就是最佳的干预时机？尤其两肺多达25处结节，8处切了的中有7处都是微浸润性腺癌的情况下，这是值得我们思考的问题！个人的想法仍是：不要纠结于术后病理，而从影像上的风险来考虑是否干预手术。