问诊分析：肺磨玻璃结节伴血管征，随访2年半了，开不开？

前言：肺磨玻璃结节持续存在的多是肿瘤范畴的，但到底需要不需要开刀，以及什么时候开，真的是不同医生意见不一致，甚至不同医生可能手术还是消融的意见也各不相同。我们一般是从影像上来判断风险高低，关键是密度高低，纯不纯，有没有血管进入。但今天分享的这个结节确实是磨玻璃结节，而且随访过不吸收好转，持续存在，也有见到血管进入。前后问诊了我四次，但我仍倾向继续观察随访，这是为何？会耽误病情吗？

简要病史：

患者男性，56岁，检查发现肺结节，没有呼吸道症状。

影像展示与分析：

先看2023年11月份的影像：

病灶出现，在右肺下叶，是磨玻璃密度，位置不太好，有些靠中间，见到有微小血管走向病灶的样子。整体轮廓较清，瘤肺边界清楚。

密度似乎不是特别均匀，整体轮廓与边界清。

有微小血管进入病灶，灶内有点状偏高密度，整体轮廓与瘤肺边界清，是典型的恶性影像特征。

病灶中间有点状高密度，边上有微小血管进入，而且与前面层面不是同一方向的同支血管。

病灶类三角形，靠右后侧有小点状空泡样征，是扩张的细支气管吗？病灶位置确实不太好，离段支气管很近，而且在分叉处。

有血管略增粗走向病灶。

边缘部位也是磨玻璃密度。

边缘区域病灶的样子。

影像印象：

右下这个病灶是磨玻璃密度，而且随访过，整体轮廓与边界清楚，又有多支微小血管进入，还有小空泡征似的，边缘不光滑，有点毛糙。是较为典型恶性的影像表现，微浸润性腺癌可能性较大，也不能完全除外浸润性腺癌的贴壁为主型，但它的位置不太好，如果手术要联合肺段或基底段切除，损失较大，感觉有点可惜。个人觉得能熬再熬下比较好。当然熬过关又怕耽误治疗，影响预后。那么除了影像细节特征以外，我们不觉要看什么来判断风险高不高呢？显然随访前后的对比更能反应病灶到底危不危险。如果随访并无进展，那么肯定不会是高风险的，即使不纯或即便有血管进入。

影像对比展示：

上面展示不同时间段的情况，显然说不上有什么变化进展。

我的意见：

右下结节持续存在，轮廓与瘤肺边界清，考虑是肿瘤范畴的，以微浸润性腺癌可能性较大，但鉴于一是位置不好，太靠中间，切除的话范围较大；二是随访进展并不明显，总体风险应该仍不算高。个人倾向继续随访，半年复查，如果有进展，包括密度增加，进入的血管异常增粗或范围明显扩大时，则要及时干预处理。如何手术建议到时候三维重建后再考虑决定。意见供参考！

感悟：

肺结节太着急开怕开早了，过早影响肺功能与术后生活质量，也怕后续同侧再检出新的病灶又要开刀；太迟开刀又怕随访过头，影响预后或切除范围会不同于早开，这真的是个纠结的事。加上目前医院普遍较为积极，一是有手术量、业务量方面的需要；二是也怕耽误病情，不如积极点开；当然也有的是患者过于焦虑，熬不住。这也是之所以肺结节的诊断要个体化、个性化的要旨所在。我们不断通过病例分享与总结，也是希望找到这个平衡点，力求找到最为合适的干预时机，既对机体影响更小，又不影响预后，还能减少可能情况下的干预次数。