问诊分析：邻近胸膜的磨玻璃结节发展后侵犯胸膜，直接一步到晚期？是科学还是套路？

前言：经常碰到肺结节病友说他的结节靠近胸膜，当心发展后侵犯胸膜就完了，是不是要早点切了为好。这其实缘于医生的宣传，医生说病灶与胸膜近，早切是早期，等侵犯胸膜了再切就晚了，甚至直接一步到胸膜转移变晚期。但真的是这样吗？其实在十几年前，我们刚接触肺结节时，也是会这样认为，因为传统肺癌给我们的印象就是邻近胸膜的容易侵犯胸膜，而侵破胸膜导致胸膜腔种植转移，当然就是变晚期了。但磨玻璃肺癌的横空出世是真的改变了许多固有的传统知识，这样的认识在磨玻璃肺癌中其实并不适用。有同道还非常仔细地为这位结友画了图来讲解，说明这种危险性。我们来看看今天的问诊病例分析。

病史信息：

基本信息： 

女性、 60岁。

主诉：

体检发现肺部阴影14个月。

现病史：

22年9月在当地三甲A医院体检胸部 CT 薄层扫描＋三维重建发现双肺多发磨玻璃结节，最大的位于左肺上叶0.8X0.9厘米，做了肺部肿瘤标志物、自身抗体、血常规和心脏彩超检查均正常。三个月后于12月复查了CT和肿瘤标志物等检查。2022年11月至12月吃了14天盐酸莫西沙星片（拜复乐）。 2023年2月份赴某医科大学附属第一医院B医院和某大学肿瘤防治中心C医院看诊，并于2月在该医科大学附属第一医院（即B医院）拍CT。影像科专家建议我左肺尽快做肺的固有段手术切除，否则一旦转移就是四期，并给我画了图，我根据图加了文字说明。 2023年6月在某著名的D医院做第三次CT薄层扫描+三维重建。 目前晚上左侧卧睡时有时感觉左侧肋骨不适，其他暂无不适。我于2022年8月曾经有浑身疼，咳嗽流涕一天，发烧5天，最高温度38.2℃，血常规化验医生说病毒感染，没有吃消炎药。目前无咳嗽咳痰等各种不适症状。

希望获得的帮助：

我左肺和右肺一共有多少个实性结节和磨玻璃结节？高危结节有多少个？大小是多少厘米？大概是什么情况？哪些结节需要立刻手术？哪些结节可以继续观察？需要多长时间再复查？下一步的诊疗方案是什么？需要如何处理？

影像展示与分析：

我们先来看2022年9月的影像：

病灶1：左上叶淡磨玻璃结节，微上，略显模糊。

病灶2：左上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，密度纯，没有实性成分。

病灶3：左上叶小磨玻璃结节，轮廓清，密度低。

病灶4：右上叶点状钙化样结节，良性。

病灶5：左上叶淡磨，轮廓较清，有微小血管进入。

病灶6：胸膜下实性小结节，宽基底，考虑良性。

病灶7：右肺淡磨玻璃结节，显模糊。

病灶8：左肺淡磨玻璃结节，邻近叶间裂，有微小血管进入。

病灶9：左下叶微小磨玻璃结节，轮廓清。

病灶10：胸膜下结节，边界不清，类三角形。

病灶11：左上叶舌段片状密度增高影，缺乏膨胀性或收缩力。

病灶12：左下叶微小结节，密度略高，轮廓较清。

病灶13：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓清，较淡。

再看2023年6月关键结节的影像：

不管哪个病灶几乎看不出有什么变化。

当地医生画的图像：

我的回复：

对于磨玻璃结节要明确以下几点：1、持续存在的磨玻璃结节基本上都是恶性的，但它们很惰性、发展非常慢、侵袭性弱，预后非常好，观察的窗口期很长；2、多发磨玻璃结节原因不明，过早的干预处理所谓的主要病灶，并不能达到一劳永逸的目的，小的可能会进展，随访中还会长出新的。所以只要风险不高不必要过于积极的干预；3、磨玻璃密度为表现的早期肺癌，特别是淡而纯的磨玻璃结节，基本上对应于癌细胞的贴壁型生长，也就是说肿瘤细胞沿着肺泡壁生长，难以突破，更不要说突破脏层胸膜了。所以有许多研究发表文章认为，纯磨玻璃结节不会侵犯胸膜，就算侵及也不会侵破；4、多发病灶需要干预与否主要是看主病灶风险如何。如果最主要的风险最大的病灶仍然没有危险，可以随访观察，那么人工智能或者再仔细的找出5处或者8处亦或十几处都没有差别，因为反正总是先观察随访。而当主病灶已经需要到了要处理的时候，那么要仔细甄别同侧的哪些病灶需要一并干预处理，当然也不是说该测的病灶都得一网打尽；5、你的这些病灶，红色圈起来的是最主要的，相对来说它最大。蓝色圈起来的比它密度淡一点或者小一点，黄色的密度更低或更小，绿色圈起来的是实性的胸膜下病灶，几乎肯定是良性的，黑色圈起来这处去年刚发现时感觉像慢性炎一点，因为边缘不太清楚，但是从今年6月份复查的来看，这个病灶大概率也是肺泡上皮增生或者不典型增生。紫色圈起来的是所谓贴叶间胸膜的。6、两肺的这些病灶没有一个是近期有风险的，红色圈起来最主要的也大概率是不典型增生，最坏是原位癌，而且对比前后并没有明显进展变化，风险是非常低的，个人不建议近期干预处理；7、其实你这种多发的密度淡的、发展慢的、 考虑是肿瘤范畴的（大部分应该是肺泡上皮增生或者最坏不典型增生）。根本不需要两个月或者三个月就复查，常规年度复查一般也没有关系，但是因为正常体检也一年一次，你毕竟长了这么多磨玻璃结节，如果考虑半年复查一次也是可行的。以上意见供参考！

感悟：

肺多发结节是否要干预，一定要看风险高低，过早的干预处理一是不解决焦虑与其他结节仍在体内的问题；二是太早切除与预后不相关，只是过早将创伤加到机体身上。那么磨玻璃结节邻近胸膜时是不是真的会导致侵犯胸膜并一步到晚期呢？我们知道在目前的肺癌分期系统中，如果侵犯胸膜就是T2，直接1B期，如果侵破胸膜并导致胸膜腔种植当然就是直接到四期。但这样的理念用在磨玻璃为表现的肺癌上是否合理，并真的会这样吗？先来看来自复旦肿瘤医院陈海泉教授团队，2019年刊载于<胸部肿瘤杂志>上的研究。该研究筛选2008年4月至2015年12月接受手术治疗的I期肺癌，最终基于影像表现分为三组：

最终分析发现，胸膜侵犯对预后的影响，只有在实性肺癌才能发挥作用。

对亚实性肺癌而言，不论病灶大小如何，胸膜侵犯都不会对术后复发率产生显著影响。驰名世界的日本著名专家，Aritoshi Hattori教授。他的研究纳入237个亚实性肺癌和209个实性肺癌分析发现，胸膜侵犯不会对前者的预后产生显著影响。

也是一样的结果。在非实性病灶中，侵犯胸膜并不会对预后产生影响，对于纯磨玻璃密度的结节，病理上几乎等同于贴壁成分。贴壁生长的肿瘤连肺泡壁都侵不透，更谈何脏层胸膜呢！所以呀，纯磨玻璃结节邻近胸膜时怕侵破从而转移，可能只是我们从传统实性肺癌得出来的结论不恰当的用于磨玻璃结节肺癌而得出来的并不可靠的推测！