OCC 2023 | 张瑞岩教授：《2022 ESC 非心脏手术患者心血管评估和管理指南》解读

随着循证医学的不断涌现，2022年在ESC年会上公布了最新的非心脏手术（NCS）患者心血管评估和管理指南。此次指南的更新，是以2014年版为基础，立足新的循证医学证据，对所有章节均做了修订和更新，并增加了一些新的章节。

2023年在第17届东方心脏病学会议（OCC）上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院张瑞岩教授对2022ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南进行了精彩讲解，本文梳理重点内容，以分享各位同道。

一、临床风险评估更加精准

新指南建议，对于所有计划接受NCS的患者都应进行充分的术前评估并适当选择外科手术的类型和时间。在患者相关风险的评估中，新增了检测到杂音、呼吸困难、水肿或外周水肿患者的术前评估要求。

1）择期非心脏手术相关内容

在所有计划接受NCS的患者中，建议提供准确的病史和临床检查；建议在术前进行风险评估，最好是在提出NCS的同时进行；如果时间允许，建议在NCS手术前进行CVD和CV危险因素的治疗。对于接受血管或肺部手术的心血管风险高的患者，应考虑内镜辅助手术。

对于年龄小于65岁，无心血管疾病体征、症状或病史的患者来说，有遗传性心肌病家族史的患者，无论年龄和症状如何，建议在NCS前进行心电图和TTE检查。对于45～65岁无体征，症状或CVD史的患者，在进行高危NCS前应完善心电图和生物标志物检查。

2）对于新出现瓣膜杂音，胸痛，呼吸困难或周围水肿患者的术前评估

对于新发现瓣膜杂音和心血管疾病症状或体征的患者，建议在NCS前进行经胸心脏超声检查。对于新发现的有临床意义的病理性杂音的患者，建议在高危前NCS进行经胸心脏超声检查。对于新检出杂音但无其他心血管疾病体征或症状的患者，在中度和高危NCS前应考虑胸心脏超声检查。

如果患者有胸痛或其他提示可疑冠心病的症状，建议在NCS前进行进一步的诊断检查。如果需要急诊NCS的患者同时有胸痛或其他提示可疑冠心病的症状，建议采用多学科会诊来选择患者总风险最低的治疗方法。

对于呼吸困难和/或外周水肿患者，除非明确非心源性水肿，否则在NCS前应进行心电图和N末端B型利钠肽原/B型利钠肽（NT-proBNP/BNP）检测。对于呼吸困难和/或周围水肿和NT-proBNP/BNP升高的患者，建议在NCS前进行经胸超声检查。

3）年龄小于65岁，无心血管疾病体征，症状或病史的患者

对于有遗传性心肌病家族史的患者，无论年龄和症状如何，建议在NCS前进行心电图和TTE检查。对于45～65岁无体征，症状或CVD史的患者，在进行高危NCS前应完善心电图和生物标志物检查。

同时，新版指南将NCS围手术期心血管风险评估分为手术与患者两部分。同时，不推荐使用单一工具进行绝对风险水平的计算用于知道决策，推荐基于临床标准进行决策。

二、术前风险评估工具更加丰富

关于术前风险评分，指南建议可作为手术相关和患者相关风险因素评估的附加或替代方法，进一步术前检查的选择标准应该是基于临床标准判断，而不是基于具体评分特征。

1）做功能力评估和体能状况评估

对于年龄≥70岁，计划接受中高危NCS的患者，应考虑使用有效的筛查工具进行做功能力评估。对于中、高危NCS的患者，应考虑根据自我评估的两层楼梯攀登能力调整风险评估。

2）经胸心脏超声

对于体能状况较差和/或NT-proBNP/BNP较高，或在高危NCS前发现到心脏杂音的患者，建议采用心脏超声，以便采取降低风险的策略。在高危NCS发生前，疑似新发心血管疾病或无法解释的体征或症状的患者应考虑经胸心脏超声。

体能状态差，ECG异常，NT-proBNP/BNP高，大于1个临床危险因素者，中危NCS术前可考虑经胸心脏超声。另外，为了避免延误手术，可考虑在术前经胸心脏超声时，由超声专家进行心脏超声聚焦（FOCUS）检查。

3）负荷显像

对于无症状，做功能力差，既往行PCI或CABG的患者，在发生高危NCS前应考虑进行负荷显像。

4）冠脉造影

对于疑似慢性冠脉综合征CCS或生物标志物阴性的NSTE-ACS患者，如果在临床诊断为冠心病的可能性低至中等，或不适合进行无创功能检测的非紧急，中，高危NCS患者，应考虑冠脉CTA来排除冠心病。

三、围手术期风险降低策略

新版指南的围手术期风险降低策略部分包括了术前心血管危险因素及干预、心血管用药、围手术期抗栓药物调整、术前血栓预防及患者血液管理5部分。

本指南主要针对围手术期抗血小板治疗和口服抗凝剂做了修订和调整，新增内容如下:

1）对于接受高出血风险手术（如颅内、脊椎神经外科或玻璃体视网膜眼部手术）的患者，建议术前中断阿司匹林治疗至少7天。

2）当需要紧急手术干预时，建议立即中断NOAC治疗。

3）在使用NOAC的患者的非轻微出血风险手术中，建议使用基于NOAC化合物、肾功能和出血的中断方案。

4）在轻微出血风险的手术和其他出血容易控制的手术中，建议在不中断OAC治疗的情况下进行手术。

5）在使用NOAC的患者中，建议在谷水平（通常在末次给药后12-24h）进行轻微出血风险手术。

6）推荐LMWH作为UFH的替代方法用于桥接在MHV（机械瓣）和高手术风险患者中。

与抗血小板药物相似，新版指南对于不同情况下NCS围手术期NOAC调整的时间节点做出了详细整理，制作成内容直观的时间轴图表，解决了实际临床决策中的常见复杂问题。