德利专栏丨气管病变的CT影像表现

气管从环状软骨延伸到隆突，长度通常为10-12厘米。气管前壁和侧壁由软骨构成C形环，气管后壁由膜部构成，无软骨。CT扫描可以在几秒钟内扫描整个胸部，通过多平面重建、仿真内镜和透明技术等，可直接显示气道的解剖、外观形态、管壁及腔内结构，可明确评价比邻结构及肿瘤侵犯气道的情况，如图1。本文对气管起源异常、气管增宽、气管狭窄、气管软化和气管良恶性肿瘤等多种病变的CT表现进行分析和总结。

图1正常气管，吸气(A)和呼气(B)肺窗轴位显示薄而光滑的气管壁。气管吸气时呈正常的圆形，呼气时后膜壁呈凹形。隆突水平正常气管的仿真内镜图像(C)。气管后膜壁和气管软骨环的轻微凹陷（B、C)。气管透明技术三维重建(D)显示正常气管、主支气管和大叶支气管。

气管起源异常

气管支气管是最常见的支气管起源异常。它起源于气管右侧壁，通常在隆突上2厘米以内，左侧气管支气管较少见。

共有四种不同的解剖类型

(I)最常见的是异位的支气管，其中一至两个肺上段异位的充气支气管；

(II)除正常的右肺上叶支气管外，还来自右侧壁的多余副支气管;

(III)在隆突上方有3个正常支气管段的右肺上叶支气管;

(IV)在右侧壁有一个盲袋状未发育的支气管，如图2。

图2 气管支气管，肺窗轴位CT (A)和冠状位CT (B)显示一个气管支气管起源于右肺上叶支气管，异位的支气管支配右肺上叶的一部分。

气管增宽

气管增宽常见于气管憩室、Mounier-Kuhn 综合症。

气管憩室

亦或称气管旁气囊，是气管黏膜或壁薄弱形成局部膨出的囊袋状含气结构。可以是先天性的或后天获得性的，通常出现在气管右侧旁区域，靠近胸腔入口的水平。

获得性憩室被认为与慢性咳嗽和腔内压力增加有关，常见于慢性阻塞性气道疾病患者。气管憩室通常是在CT上偶然发现的，由于其体积小，通常不能在X线片上发现。

气管支气管巨大症（Mounier-Kuhn syndrome）

气管支气管巨大症是一种先天性的平滑肌和弹性组织缺陷。常因反复出现的呼吸道感染而于30-40岁时被发现进而诊断，多见于男性，气管、主支气管和叶支气管弥漫性扩张，节段水平突然转变为正常外观的支气管。

在X线片或CT上可以看到气管和主支气管壁形成的扇形或波纹状外观，如图3。

图3 气管憩室和Mounier-Kuhn综合征。气管憩室：胸部入口下方的气管轴位CT图像(A)显示气管右侧壁含气的囊性结构。Mounier-Kuhn综合征(B- D)，冠状位CT图像(B)显示弥漫性气管支气管肥大，伴有典型的气管和主支气管壁的扇贝形外观。仿真内镜(C)显示扩张的气管和壁外囊袋表现为“憩室”。肺窗(D)轴位CT显示多发性亚段支气管曲张性和囊性支气管扩张。

气管狭窄

气管狭窄包括先天性气管狭窄、气管插管后损伤、创伤后狭窄、复发性多发软骨炎、软骨骨化性病变、淀粉样变性、肉芽肿性多血管炎、纤维化纵隔炎等。

气管插管后损伤和创伤后狭窄多为局限性狭窄，而复发性多发软骨炎、软骨骨化性病变和淀粉样变性等多为弥漫性狭窄。

先天性气管狭窄

先天性气管狭窄是一种气管软骨发育异常，形成完整环而没有正常后膜壁的情况。因此气管不可扩张，可在整个气管或部分气管内弥漫性发生，如图4。

在CT上，气管局部或完全狭窄，可见完整的软骨环，可能还有其他相关的先天性异常，包括气管食管瘘、喉软化、声门下狭窄、支气管狭窄、肺发育不良或不全等

图4 A为CT三维重建显示气管中段水平局限性狭窄，B为支气管镜显示气管软骨呈环状缺少膜部。

局限性气管狭窄

气管插管后是最常见的局限性气管狭窄的原因，主要发生在气管造口和气囊卡压处附近。典型表现为袖带性狭窄，发生在造口下方1-2cm处，具有光滑环状“沙漏状”狭窄，长度为1-4cm。

狭窄原因主要是气管造口周围的气管粘膜和管壁的压力改变导致的缺血坏死及肉芽组织和/或纤维化。局限性狭窄还可发生在创伤后，如车祸后气管的局部撕裂等，如图5。

图5 局限性气管狭窄。气管插管后狭窄(A-D)患者，轴位CT图像(A)显示气管壁周围增厚和管腔狭窄。仿真内镜(B)显示气管环状狭窄。冠状位(C)和矢状位(D) CT图像显示气管插管口处典型的沙漏状狭窄。创伤后气管狭窄患者(E)，胸部近端气管轴位CT图像(E)显示气管狭窄伴弥漫性不规则软组织增厚、纤维化。外伤气管撕裂延迟性气管狭窄，胸片正位(F）显示胸腔内气管狭窄。

弥漫性气管狭窄

弥漫性气管狭窄包括同时累及气管软骨部和膜部病变和仅仅累及气管软骨部软骨类病变两种，前者主要是肉芽肿性多血管炎，淀粉样变性等，后者主要是气管软骨类病变，骨软骨沉着性气管支气管病变等。

复发性多软骨炎是一种罕见的自身免疫性疾病，进行性破坏鼻、上呼吸道的透明软骨，破坏的软骨被纤维化和肉芽肿组织取代。CT可显示气管和主支气管壁的弥漫性增厚或并钙化，有时累及节段性和亚节段性气道，特征性表现是不累及气管的膜壁。

气管软骨部软骨类病变，主要表现为气管软骨的管壁增厚钙化，气管的膜部正常，如图6。气管软骨的老年生理性钙化在临床实践中并不少见，不要误诊为气管软骨骨化病变，如图7。

图6 弥漫性气管狭窄。

复发性多软骨炎(A -D)气管(A)、主支气管(B)、冠状位(C)和矢状位(D) CT图像显示气管软骨弥漫性增厚伴散在点状钙化，未累及气管后膜壁。气管支气管软骨骨化病变(E,F)，气管(E)和主支气管(F)轴位CT显示气管和主支气管前侧壁结节状增厚，可见软骨钙化，后膜壁正常。

淀粉样变（G-J），图G软组织窗CT轴位和图H矢状位显示气管软骨和膜壁增厚，管腔狭窄。图I和J为另一病例，图I轴位CT图像显示气管内淀粉样钙化，气管壁弥漫增厚和钙化，累及膜壁和软骨壁。图J可见软组织肿块伴钙化，肿块突入气管。

图7 老年生理性钙化，图A气管支气管广泛结节状钙化，图B支气管镜显示气管前、侧壁结节状改变，后壁膜部正常。

肉芽肿性或感染性病变所致的气管支气管狭窄主要包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、纤维性纵隔炎（FM）、TB和气管支气管乳头状瘤病等。

GPA

GPA以前被称为韦格纳肉芽肿病，是一种自身免疫性系统性血管炎，气管狭窄可以是局部性或弥漫性，典型表现为声门下区气管同心性狭窄，肺内伴结节和空洞。

FM

FM是肉芽肿性纵隔炎的并发症，最常见原因是组织胞浆菌感染，较少的结核分枝杆菌感染。其特征是纵隔纤维组织增生，可包围、侵犯或破坏纵隔结构，包括气管、支气管、食道、肺动脉、静脉和胸导管。

CT上可见纵隔浸润性纤维组织及钙化。结核性气管支气管狭窄在结核的增值期和纤维化期表现不同，增值期显示为气管壁弥漫性不规则增厚，气管和左主支气管弥漫性狭窄，增值期多伴肺内树芽样阴影和支气管壁增厚，与活动性肺结核一致。

纤维化期为结核治愈，显示为平滑的纤维化性狭窄的气管及支气管。气管支气管乳头状瘤病，为人类乳头状瘤病毒感染，表现为气管内软组织结节所致的局限性气管及支气管狭窄，肺内多发薄壁含气囊肿，2%可并发鳞癌，如图8。

图8 气管肉芽肿性和感染性病变。

肉芽肿性多血管炎(A-D)，轴位CT（A，B）和气管冠状位图像(C)显示气管周围光滑的软组织增厚，并伴有管腔狭窄。鼻窦的CT图像(D)显示上颌窦弥漫性粘膜增厚。

纤维性纵隔炎(E,F)，轴位CT图像（E,F）显示隆突和主支气管狭窄、扭曲，周围钙化软组织代表纤维化。结核性气管支气管狭窄(G- L)，增值期(G- J)显示气管壁弥漫性不规则增厚，气管和左主支气管弥漫性狭窄，肺CT显示树芽样阴影和支气管壁增厚。纤维化期(K,L)显示平滑的纤维化性狭窄的左主支气管。

气管支气管乳头状瘤病(M- P)，轴位CT图像显示多发结节性软组织充盈缺损，气管三维CT显示气管和左主支气管内多发结节。

另一例气管支气管乳头状瘤病(P,Q)，轴位CT图像显示下肺多发薄壁含气囊肿，右下肺见毛刺及分叶的肿块，病理证实为鳞状细胞癌。

气管软化

气管软化指的是气管壁无力而导致的气管塌陷，这是由于初级不成熟或软骨环的二次软化，或后膜壁的过度松弛。

气管软化包括先天性软骨环缺失或发育不全，气管机械通气或钝性损伤的创伤性原因，炎症性疾病以及被邻近肿块，如甲状腺肿、异常血管或邻近动脉瘤压迫等。

动态CT成像、吸气和呼气CT成像时口径下降超过70%，呼气或咳嗽通常会导致气管支气管腔狭窄10-30%。CT横断面成像将显示“皱眉征”，即后膜壁呈凹形，接近气管前壁。

图9 气管软化(A-D)，吸气时(A)和呼气时(B)轴位CT图像显示呼气时气管腔>70%变窄。呼气时(B)气管后膜壁明显前偏，显示“皱眉征”。吸气时(C)和呼气时(D)通过气管的矢状位CT图像显示呼气时胸腔内气管明显塌陷。另一名气管软化患者(E-H)，吸气时(E)和呼气时(F)轴位CT显示气管后膜壁拉长，呼气时气管腔>70%塌陷(F)。吸气时(G)和呼气时(H)仿真气管镜图像显示气管明显塌陷，与气管软化一致。

气管的肿瘤

气管肿瘤包括原发和继发肿瘤。气管的软骨瘤、鳞状细胞癌和腺样囊性癌是最常见的原发性气管肿瘤，其次是粘液表皮样癌、类癌、软骨肉瘤和淋巴瘤等。

鳞状细胞癌

鳞状细胞癌是气管最常见的原发恶性肿瘤，与吸烟有关，多见于50-60岁的男性。鳞状细胞癌可发生于气管或支气管的任何部位，但最常见于气管后壁，肿瘤通常表现为息肉样管腔内肿物，边缘平滑、小叶或不规则，或呈局灶性气管周增厚，可能有邻近的纵隔结构侵犯，包括食管，这可能导致气管食管或支气管食管瘘。

腺样囊性癌

腺样囊性癌是第二个常见的原发恶性气管肿瘤，可表现为气管或周围弥漫性增厚，也可表现为局灶性腔内息肉样结节或肿块，气管和主支气管最常受影响。肿瘤有在气管粘膜下平面内扩散生长的倾向。在10%的患者中，转移可能发生在局部淋巴结。在疾病进展的晚期，血行转移可发生在肺、骨或肝脏。

黏液表皮样癌

黏液表皮样癌是发生在气管和主支气管的少见肿瘤，可能呈低级别或高级别恶性。影像学表现为局部软组织腔内肿块，与其他气道恶性肿瘤无明显区别。

继发的气管肿瘤

继发的气管肿瘤中，邻近的恶性肿瘤直接侵犯气管是最常见的，可发生于喉癌、甲状腺癌、食道癌和肺癌。继发于黑色素瘤、乳腺、结直肠、肾脏恶性肿瘤血行转移到气管较少见，如图10。

图10 气管肿瘤。

软骨瘤(A)，轴位CT图像显示环状软骨右侧的结节性肿瘤，包含典型的软骨性肿瘤的致密钙化。黑色素瘤的气管转移(B)，轴位CT图像(B)显示一个软组织肿块起源于气管前壁，导致气管腔明显狭窄。

气管鳞状细胞癌(C- F)，轴位CT图像(C)和仿真支气管镜图像(D)显示气管左侧壁的针状结节性宽基底肿瘤，并伴有气管壁增厚及淋巴结肿大。冠状CT图像(E)和气管三维(F)显示沿气管左侧壁的局灶性肿块。

气管腺样囊性癌(G)，轴位CT显示软组织结节起源于气管左侧壁，突出进入气管腔。另一例气管腺样囊性癌(H,I)，气管轴位(H)和冠状位(I)软组织图像显示从声门下延伸至胸腔入口的气管弥漫性平滑增厚，这是肿瘤弥漫性黏膜下播散的典型表现。

再一例腺样囊性癌患者(J,K)，冠状CT显示术前表现为气管远端和右主支气管的腺样囊性癌伴右下叶远端肺不张。冠状CT图像显示隆突切除术后预期的术后外观(K)，其中远端气管和近端主支气管被切除。

黏液表皮样肿瘤(L-N)，软组织窗轴位CT (L)、冠状位CT (M)及仿真支气管镜(N)显示结节状软组织肿瘤，阻塞右主支气管近端至隆突。

总之，CT是评估气管支气管病变的首选影像学检查方式，对气管起源异常、气管增宽、气管狭窄、气管软化、气管良恶性肿瘤的各种病变显影，多种重建对气管管壁、管腔及气管形态可很好成像，进而准确评估病变及相邻结构情况。