一、病史简介
女性，46岁，江苏人，2019-03-13入中山医院感染病科
主诉：眼部红肿半年余，发热、咽痛、听力下降1月
现病史：
2018年8下旬出现左眼红肿伴流泪，无视物模糊、重影，无脓性分泌物。五官科医院就诊，查WBC 12.7×109/L，N% 79%，Hb 114g/L，CRP 102mg/L；眼部超声：左眼玻璃体混浊，玻璃体后脱离。考虑急性结膜炎，予左氧氟沙星、更昔洛韦、氟米龙滴眼液治疗，症状无缓解。2018年9月上旬左眼肿痛加重，回当地医院予左氧氟沙星0.5g qd iv gtt及地塞米松 5mg qd iv，症状可部分缓解，但易反复，继续不规律使用该方案治疗，每月2-3次，每次2-3天，持续4月。
2019-02-06出现咽痛伴声嘶，当地医院颈部CT：喉部水肿、左甲状软骨外缘隆起、左鼻咽软组织增厚，咽隐窝变浅；胸部平扫CT无殊。予哌拉西林/他唑巴坦2.5g bid×3天，02-09症状加重伴呼吸困难，Tmax 38.1℃，WBC 20.8×109/L，N% 86.8%，HB 94g/L，CRP 259mg/L，PCT 0.17ng/ml；喉镜示声带披裂区高度水肿。考虑II度喉梗阻，予地塞米松15mg qd治疗，水肿缓解，但激素减量后仍有发热，并出现双耳听力下降。
2019-02-15至上海某医院查WBC 20.8*10^9/l，N% 86.8%，HB 96g/l，PCT 0.167ng/ml，CRP 259mg/l，头颅平扫CT无殊，予头孢曲松 2g qd+左氧氟沙星0.5g qd+地塞米松 5mg qd。02-25体温至38.7 ℃，电测听：左耳感音神经性聋，右耳听阈40db；随访眼部超声：左眼球壁水肿。予头孢西丁2g bid+莫西沙星 0.4 qd。02-27腰穿：脑脊液清亮，压力160mmH2O，常规、生化、微生物涂片及培养均未见异常。02-28体温至39℃，调整为美罗培南1q q8h，仍发热，Tmax 38.4℃左右，左眼红肿好转，但进一步出现右眼红肿明显伴分泌物增多，右耳肿胀伴听力丧失。
二、入院检查（2019-3-13)
【体格检查】
T 36.8℃，P 80bpm，R 18次/分，BP 101/71mmHg
神清，浅表淋巴结未及肿大。右眼红肿，眼裂缩小，内眦处浅红色息肉样增生；右耳廓明显肿胀，局部菜花样改变，有触痛，外耳道肿胀狭窄，少量干性分泌物，右耳听力丧失。左眼及左耳外观基本正常，左耳听力丧失。脑膜刺激征（-）。
【实验室检查】
血常规：WBC 9.4×109/L；N%78.8%；EOS% 0.6%；Hb 80g/L ↓；PLT 732×109/L ↑ ；
炎症标志物：CRP113.6mg/L ↑；ESR 63mm/H ↑；PCT<0.02ng/ml；
生化：ALT/AST 45/25 U/L；Alb 27g/L ↓；Scr 37μmol/L ↓；UA 151μmol/L ↓；IgE 72 IU/ml；抗“O”224 IU/ml ↑；随机血糖 8.4mmol/L；糖化血红蛋白 7.6%↑；
自身抗体：抗β2-糖蛋白1抗体24.1 RU/ml ↑；抗平滑肌抗体（+）；余正常；
24小时尿蛋白定量：0.21g ↑；
隐球菌荚膜抗原（-）；
T-SPOT A/B：0/0；
【辅助检查】
心电图：正常；
心超：静息状态下正常，未见瓣膜赘生物。
三、临床分析
病史特点：患者中年女性，慢性病程，以单侧眼部及耳部红肿疼痛伴听力下降为主要表现，过程中有发热、咽喉部受累，随后左眼、耳的肿痛转移至右侧，白细胞及CRP明显升高，给予抗感染治疗效果不佳，加用糖皮质激素治疗后症状可部分缓解。诊断和鉴别诊断考虑如下：
感染性疾病：同一时间段内患者以单侧眼耳受累为主，表现为红肿疼痛，可见分泌物，实验室检查CRP及血沉等炎症标志物显着升高，需考虑眼、耳部感染。然而局部及全身广谱抗菌药物治疗无效，后相继出现喉梗阻、发热、听力下降、贫血及蛋白尿，上述症状似乎无法以局部感染解释。由于病变集中于头面部，不排除颅内特殊病原体感染播散所致。但患者神清，无头痛且脑膜刺激征阴性；外院查头颅CT无殊，腰穿脑脊液压力不高，常规、生化及微生物检查均无阳性发现，中枢感染依据不足。
复发性多软骨炎：患者中年女性，同时有眼部和耳廓的红肿，先后出现喉梗阻、听力下降等症状，从典型临床表现可符合复发性多软骨炎。该疾病常累及耳、鼻、喉部及气管等多处软骨，且病程反复，严重者可因气道塌陷而窒息，活动期炎症指标显着升高；同时亦可累及关节、血管、血液系统，造成贫血和系统性血管炎继发肾脏病变，出现蛋白尿。
ANCA相关性血管炎：ANCA相关性血管炎亦可引起肾脏、眼部及耳软骨受累，虽然患者自身抗体中ANCA阴性，仍不能据此排除，如有条件可进一步行相关部位活检进行鉴别。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
03-13 予哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h+左氧氟沙星0.5g qd抗感染，入院当天仍发热，抽血培养、血NGS；拟送眼部、耳部分泌物微生物检查。
03-14 PET/CT：1.右耳及颈部、锁骨区淋巴结炎性病变可能；两侧乳突炎；2.左肺慢性炎性结节可能；双侧胸腔少量积液；3.肠系膜脂膜炎可能；左肾钙化灶。
03-15 耳鼻喉科会诊：查体见右耳廓红肿增厚伴压痛，外耳道狭窄，鼓膜完整，略浑浊，左耳未见明显异常。鼻腔通畅，鼻甲不肿，咽部粘膜稍充血。考虑耳廓软骨膜炎可能。眼科会诊考虑右侧巩膜炎。建议风湿科会诊。因右眼分泌物少、右耳道无分泌物，未能留取微生物相关检查。
03-16 患者诉头晕，头颅增强MRI：脑实质未见明显异常；两侧乳突炎。
03-18 拟右侧锁骨上淋巴结穿刺，介入超声：右侧锁骨上见多个低回声团块，最大12*5mm，不宜穿刺。
03-19 哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗5天，仍发热，体温波动于37.4-38.1 ℃，右眼红肿及耳廓肿胀无明显好转。请耳鼻喉科、眼科、风湿科及核医学科进行多学科疑难病例讨论。综合分析，考虑复发性多软骨炎可能性大，建议激素冲击治疗，必要时联合免疫抑制剂，建议气道三维CT评估有无气道软骨累及。
03-19起予甲泼尼松龙80mgq8h iv gtt*3天，同时予以丙种免疫球蛋白10g qd iv gtt*3天。03-20体温平，右眼肿胀明显缓解。
03-22 患者右眼肿胀基本恢复，右耳肿胀明显缓解，调整甲泼尼松龙为40mg qd po并联合沙利度胺50mg qn po。抗感染治疗改为：哌拉西林/他唑巴坦+ SMZ-Co 2# tid po。气道三维重建：气管未见明显异常。
03-25 患者体温平，右眼、右耳肿胀基本消退，仍有听力障碍，较入院时稍有改善，炎症标志物明显下降：WBC 6.44X109/L；NE 57.4%；CRP 4.7mg/L；ESR 69mm/H，予以口服甲泼尼龙40mg qd+ 沙利度胺 50mg qn+ SMZ-Co 2# tid po 出院，建议风湿科随访。
体温及用药情况
右眼及右耳情况
炎症标志物
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
复发性多软骨炎（累及眼、耳、喉、血管和肾脏）
眼耳继发细菌感染可能
类固醇性糖尿病
诊断依据：
患者中年女性，病程半年余，起病初表现为单侧的眼部红肿，过程中出现发热、咽喉部受累，后演变为对侧眼部及耳部的病变、听力下降至完全丧失，并出现贫血、头晕及蛋白尿，哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗5天无明显疗效，加用糖皮质激素治疗后病情很快好转。因患者存在眼炎、耳软骨炎、喉部及耳蜗和前庭的受损，根据1975年McAdam标准可临床诊断为复发性多软骨炎。由于复发性多软骨炎可累及血管和血液系统，活动期可因系统性血管导致肾脏病变，出现蛋白尿等；亦可出现正细胞性贫血。
六、经验与体会
复发性多软骨炎（replasing polychondritis， RPC）是一种免疫介导的疾病，伴软骨结构及全身其他组织的炎症，尤其是耳、鼻、眼、关节和呼吸道，好发于40-60岁，男女发病率相当。本例患者以眼、耳部红肿为主要表现。RPC眼部受累形式多样，包括巩膜炎、周边溃疡性角膜炎、葡萄膜炎等。RPC耳部的疼痛和压痛很明显，最初的发作易误诊为感染。患者起病时多次就诊于眼科、耳鼻喉科，均以局部感染性疾病处理长达4月，反映临床医生对这种罕见疾病认知不足。RPC的耳部病变具有特征性，受累耳廓可见片状或弥散性红斑，炎症持续发作可最终形成“菜花耳”外观，但无软骨的耳垂不受累，这一点可与该部位普通的软组织感染鉴别。
RPC最危急的情况为累及喉部及气管软骨引起气道梗阻，约半数患者有喉部及气管病变，而1/4有喉部及气管狭窄。本例患者在病程中出现声嘶、呼吸困难，喉部高度水肿引起喉梗阻，虽及时激素治疗，但症状缓解后并未做进一步的气管评估且激素剂量及疗程不足，易导致病情反复甚至加重。气道评估的方法包括肺功能、气管镜及CT等影像学检查。虽然气管镜检查对气道的观察较为直观，但对于可能存在气道显着受损的患者有加重气道梗阻的风险，此时通过CT进行气管支气管图像的三维重建很有价值。考虑到本例患者气道受累可能，因此未行气管镜检查，而以CT气管三维重建进行评估。近年来人们发现PET/CT可提示无症状性的，尚无CT上可见结构改变的软骨受累，对于早期发现气管软骨病变并及时予以干预、改善预后意义重大。
除了气道梗阻外，RPC的另一大主要死因是感染。至少有两方面因素促使感染风险增加：其一是包括激素在内的免疫抑制治疗，其二是疾病导致气道分泌物排出困难继发肺部感染。本例患者接受了大剂量的激素治疗，合并类固醇性糖尿病，同时伴气道受累，不能忽视对于感染风险的评估。
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