对话大咖 | 王墨培教授揭秘：HER2阳性乳腺癌治疗新纪元，精准医疗与新药如何重塑未来？

王墨培教授：以往，HER2阳性乳腺癌在我们的诊疗实践中预后相对较差。然而，曲妥珠单抗的出现，堪称该领域的里程碑。时至今日，无论是ASCO还是ESMO会议，都见证了新一代ADC药物的显著发展。其中，以T-DXd为代表的新型ADC药物在晚期HER2阳性乳腺癌的治疗中，已展现出优势，不仅在二线治疗中表现突出，DB-09在未来的一线治疗中也可能会有更佳的表现，我们对此充满期待。

这些研究成果的发布，预计会改变我们晚期乳腺癌的治疗路径，比如一线治疗方案的更多选择，传统的曲帕双靶方案到曲妥珠单抗联合TKI类药物的双靶治疗模式使用。而新型ADC药物凭借其良好的临床数据，已在二线治疗中确立了其地位，未来在一线治疗中的应用也极具潜力。

此外，ADC药物耐药性的选择已成为当前研究的热点之一。如何合理安排多种药物的使用顺序，以及针对不同病人进行精准分层，将是我们在未来诊疗中需要更加关注的问题。

另一方面，对于脑转移患者而言，由于血脑屏障的存在，药物治疗一度面临挑战。但新型药物的出现，如TKI类的图卡替尼、比洛替尼以及DS8201，已在脑转移患者中取得了良好的疗效报道，为这类患者带来了新的药物治疗突破。

王墨培教授：免疫治疗在乳腺癌领域的发展相较于肺癌和黑色素瘤而言起步较晚，这主要是因为乳腺癌传统上被视为一种“冷”肿瘤。然而，免疫治疗在三阴性乳腺癌中最早取得了突破。今年ESMO会议上公布的KEYNOTE-522研究结果显示了免疫联合化疗新辅助治疗早期三阴性乳腺癌显著改善患者总生存期（OS），再次证实免疫检查点抑制剂联合化疗治疗早期三阴性乳腺癌的治疗地位。

当前，我们面临的主要挑战之一是确定哪些患者群体更适合接受免疫治疗，即优选人群，以便从治疗中获得更大益处。此外，治疗方案的组合选择也是关键，包括匹配何种化疗方案或采用何种联合治疗方案能达到最佳效果，以及后续方案的优化。这些趋势在多项研究中均有体现。在晚期乳腺癌治疗中，KEYNOTE-355研究和国内的TORCHLIGHT研究均取得了良好结果。复旦大学的FUTURE系列研究则基于精准诊疗分层进行精准治疗，目前显示出优异疗效，代表了该领域发展方向和趋势。

在今年的ESMO会议上，免疫治疗也展示了与其他新型药物的联合应用潜力，如新型ADC药物（如Dato-DXd）的联合，以及双免疫治疗等。这些探索可能为未来三阴性乳腺癌患者提供更多治疗方案选择。

同时，免疫治疗的不良反应也是值得关注的重点，包括长期内分泌系统相关的不良反应以及免疫性肺炎、肝炎等。特别是在早期乳腺癌治疗中，如果甲状腺功能、肾上腺功能或胰岛功能受到破坏，可能会影响患者的长期生活质量，这是许多医生所担忧的问题。因此，对毒副作用的管理在临床实践中至关重要。

此外，免疫治疗目前正在拓展到其他乳腺癌分型中，如激素受体阳性（ER+）乳腺癌的新辅助治疗，以及HER2阳性乳腺癌中与ADC药物和其他抗HER2靶向药物的联合应用，这些尝试也预示着免疫治疗在乳腺癌领域的广泛应用前景。

王墨培教授：此问题我一直也在持续学习与探索中，深感其中存在重大挑战：实现精准化与个体化治疗，这有赖于精准检测与相关技术的进步，以预测患者的疗效及毒副作用，从而筛选出最适合的患者群体，最大限度地发挥药物效用并减少其毒副作用，进而真正应用于临床实践。

当前的精准医疗在众多临床研究的推进下，已不仅仅局限于药物的对照研究。这些研究往往融合了转化研究、分子检测及基因检测，为未来的精准治疗奠定了坚实的基础。

以激素受体阳性乳腺癌为例，当前已有多种靶向药物，它们的选择主要基于PIK3CA突变及AKT通路突变等特定分子标志。此外，复旦分型方法也应用于三阴性乳腺癌，通过检测进行分型，以探寻更为有效的治疗方案。这种方法亦被拓展至其他类型，如激素受体阳性及HER2阳性乳腺癌，均在进行进一步的临床研究，以期基于新技术实现精准的人群筛选与个体化治疗。