回旋支植入支架过程中前降支突发急性闭塞

前降支突发急性闭塞

病例资料

患者男性，33岁，间断心前区及肩背部疼痛3个月，加重10余日。

患者入院前3个月每于劳累后出现心前区及肩背部疼痛，伴咽部紧缩感，症状持续数分钟，休息后可自行好转，未就医。入院前10余日上述症状加重，疼痛时间延长，可持续30分钟，伴汗出，门诊就诊。

既往史：高血压病史4年；2型糖尿病病史4年；冠心病史2年，2020年2月因“急性前壁心梗”LAD植入支架2枚（资料不详）；2020年4月RCA植入2.75×18mm及2.75×24mm支架2枚。

吸烟史10余年，每日20支，未戒烟。

入院查体

血压151/101mmHg，心率70次/分，无其它阳性体征发现。

入院检查

胸片：

双肺间质性改变。

心脏超声：

LA 30.7mm，LVDd 56.8mm，LVEF 50%。

左室壁节段性运动异常。

左室心尖部室壁瘤可能。

术前心电图：

入院化验

血常规及凝血常规（-）

肝肾功能（-）

心肌酶：CK及CK-MB（-）；TnT 0.015ng/ml（0～0.014ng/ml）

血脂：TG 2.41mmol/L；TC 4.49mmol/L；LDL-C 2.69mmol/L

HBA1C 12.8%

甲功及tHCY（-）

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

    不稳定型心绞痛

    陈旧性前壁心肌梗死

    冠状动脉支架植入术后状态

    心功能Ⅰ级（NYHA分级）

高血压病

2型糖尿病 

入院第2天冠脉造影

LAD原支架内再狭窄50%，原支架以远长病变，狭窄最重80%，远段局限性狭窄90%；LCX近中段狭窄80%～85%。

RCA近段及中远段原支架间长病变，狭窄80%～85%，后三叉狭窄80%。

治疗过程

于RCA原2枚支架间及近段原支架内行球囊扩张。

于RCA原2枚支架间植入2.75×20mm支架，并行非顺应性球囊后扩张。

RCA术后造影：

更换EBU指引导管，导丝进入回旋支，回旋支近中段球囊扩张后植入2.75×24mm支架。

行回旋支介入治疗期间患者诉心前区略有疼痛，考虑与球囊扩张有关，继续手术，并观察患者症状。

进行最后造影，原以为可以结束手术了，突然发现前降支内血流缓慢，原支架远端闭塞。

赶紧变换体位看看前降支怎么了，前降支原支架以远真的闭塞了！现在回想看看，回旋支介入期间患者心前区疼痛可能是前降支闭塞引起的！

将回旋支导丝送入前降支，赶紧用球囊扩一扩，扩张后前向血流没有恢复。

继续球囊扩张，扩张后前向血流仍然没有恢复。

球囊通过一下造影。还是没有前向血流，这下怎么办？

冠脉内分次推注替罗非班共计16ml、硝普钠共计600μg。

冠脉内给药后继续球囊扩张前降支原支架远段。

原支架远端串联植入2.5×38mm支架，前向血流恢复3级。

2.5×15mm非顺应性球囊扩张支架连接处后造影。

术前及术后心电图对比：

术后3小时：

术后第1天：

术后第2天：

术后第3天：

术后心肌酶、肌钙蛋白明显升高。

术后口服药

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛90mg bid

酒石酸美托洛尔25mg bid

福辛普利钠片10mg qd

阿托伐他汀钙片20mg qn

阿昔莫司胶囊0.25mg tid

依折麦布10mg qd

门冬胰岛素注射液8U tid（三餐前）

甘精胰岛素注射液12U qn

讨论

为何行回旋支介入治疗期间前降支突发急性闭塞？是血栓掉落？还是不稳定斑块破裂？