脓毒症休克时外周灌注参数的临床应用

综述目的

目前脓毒症休克复苏的目标主要是输注固定容量（30mL/kg）的液体和使用血管加压药纠正低血压以及改善组织灌注（降低乳酸水平）

最近的发现

可由客观和主观参数反应的外周灌注异常与包括脓毒症休克患者在内的重症患者治疗各阶段的死亡率增加相关。外周灌注已正常的脓毒症休克患者仍持续复苏不仅与预后改善无关，且与死亡率增加相关。脓毒性休克时使用外周灌注参数减少过度的液体复苏似乎是安全的。

总结

周围灌注正常的脓毒症休克患者代表了一种不同的临床表型，这些患者可能受益于有限的液体复苏。外周灌注参数可指导脓毒症休克患者的个体化治疗

关键点

@外周灌注参数异常是（脓毒症）休克患者诊治中的重要警示信号

@在脓毒症休克的不同治疗阶段，外周灌注异常与患者预后不良相关

@外周灌注正常的脓毒症休克患者仍进行的液体复苏与死亡率增加相关

@在脓毒性休克患者中使用外周灌注参数减轻过度的液体复苏似乎是安全的

引言

与无循环衰竭的情况相比，任何情况下（感染、出血等）的循环衰竭均与死亡可能性增加相关。由于循环衰竭的早期治疗与改善预后相关，因此尽快识别这种情况非常重要。一般而言，体格检查速度快，不需要昂贵的监视器，因此可以在任何情况下使用。

最近的一项研究表明，在大多数情况下是因低血压而行液体复苏。有几个因素可能促成了这一点。首先，现行指南中的建议关注血压以启动液体复苏。然而，液体复苏的最终目标是改善血流量（心输出量）。其次，在临床实践中，血压的评估比心输出量的评估更容易。然而，心输出量减少与外周灌注变化相关，外周灌注异常与器官灌注减少相关。因此，近年来的研究主要集中在休克临床处理中外周循环的评估。本综述将讨论毛细血管再充盈时间（CRT）和外周灌注的其他一些参数在脓毒症休克患者诊断、预后判断和治疗中的应用。

外周灌注参数的准确性

研究表明，CRT和其他外周灌注标志物匹配性良好。此外，经验丰富的重症监护医务人员间观察的可靠性良好，并增加了标准方法（如计时器），进一步提高了CRT测量的可靠性。已经开发了新的技术来改善CRT的连续监测及其可靠性。Mongkolpun等在最近的一项研究中也表明，在需要血管加压药支持的危重患者中，监测皮肤灌注的半自动动态测试在预测预后方面优于CRT。在这项研究中，CRT和乳酸盐预测生存期的AUC相似（分别为0.72 vs 0.73）。由于低温会延长CRT，心脏骤停后冷却中的使用可能会限制其可用性。然而，即使在这些患者中，死亡患者的CRT仍比存活患者更异常。

外周灌注和器官灌注

动物和患者在实验条件下，心输出量减少都会导致血管收缩，不仅皮肤灌注会减少，还引起器官灌注减少。最近Hiemstra等进行的一项临床研究表明：像CRT这样的外周灌注参数与超声心动图测定的心输出量独立相关，在这项783例患者的研究中，心输出量增加与CRT减少相关。当CRT超过4.5 s时，低心输出量的可能性是正常的1.5倍，只有通过异常CRT和皮肤斑点才能可靠地预测低心输出量。其他研究也显示了大循环参数与微循环参数之间的关系。然而，与复苏最相关的是Brunauer等人的发现，即在初始复苏后，肝脏、脾脏、肠道和肾脏的灌注与CRT呈负相关。

外周灌注和液体复苏

Jacquet-Lagreze等人研究了液体反应性与反应性CRT的关系。他们研究中最有趣的发现是，在基线CRT正常（小于3s）的19例患者中，只有3例有液体反应。更重要的是，在15例基线CRT异常的患者中，10例患者有液体反应性，其中9例患者的CRT下降了25%以上。

在最近一项58例脓毒症休克患者的研究中，Hasanin等在16 min内给予500 mL液体，并将液体反应者定义为超声心动图速度时间积分（VTI）增加10%以上的患者。在42例液体反应者中，外周灌注指数（PI）增加，而液体无反应者中，PI降低。PI的变化与VTI的变化显著相关。

周围灌注和临床特征

当在重症患者的诊断和治疗中使用外周灌注的参数时，其中一个有趣的方面是表现为外周循环异常的患者是否与外周温暖、灌注良好的患者不同。Su等人最近在5103例机械通气重症患者中进行的一项研究发现，PI和平均气道压是最佳的两个死亡率的独立预测因子，其中平均气道压越高，PI越低。多项研究显示，外周灌注异常患者在其治疗的各个阶段死亡的可能性显著增加。即使在院前，CRT延长（> 4 s）也与脓毒症休克患者死亡率增加相关。此外，在快速反应团队激活中，CRT已被证明作为早期预警信号。在一项大型研究中，Sebat等人表明，在快速反应小组接诊的6480例患者中，20%的患者CRT异常，异常的CRT与死亡率加倍相关（36%vs CRT正常患者的18%，P < 0.001）。在快速反应小组记录的11个变量中，CRT异常是仅次于缺氧的死亡独立预测因子（OR 1.99CI：1.73-2.29，P < 0.001）。在ANDROMEDA-SHOCK试验的子研究中，25%的患者在基线时CRT正常（基线在就诊后4h内记录），CRT正常患者28天死亡率与CRT异常的患者显著不同（分别为27%vs 43%，P=0.001）。此外，与CRT异常且乳酸盐水平超过4 mmol/L的患者相比，乳酸盐水平虽超过4 mmol/L（重度脓毒性休克）但CRT正常的患者第28天死亡率也显著降低（分别为25%vs 49%，P=0.006）。此外，Lima等人表明，目标导向治疗结束时外周灌注异常与预后较差相关。因此，无论有无脓毒性休克，即使在更严重的状态下，（CRT正常）也代表了一组具有临床相关性的较低死亡率的患者。

外周灌注和治疗

CRT和其他外周灌注参数对液体复苏和血管加压药等治疗反应迅速，但也可以通过输注硝酸甘油来改善CRT等外周灌注参数。PI已被用于优化脓毒症休克的血压管理。在一项早期研究中，使用去甲肾上腺素改善极低的平均动脉压可改善心输出量、外周灌注和微循环反应性。然而，在脓毒性休克患者中，将患者平均动脉压（MAP）调节到正常血压附近不会改变心输出量或外周灌注。在最近关于正性肌力药物使用的专家共识中，绝大多数专家（95%）将低灌注的临床体征作为正性肌力药物治疗的使用适应证和/或靶点。

van Genderen等学者的一个小型概念验证研究结果表明，液体复苏后恢复正常外周灌注的患者与器官功能和预后参数的改善有关。在最近的一项研究中，Castro等人表明，CRT指导的初始治疗对局部和微循环血流参数的影响相似，但更快地达到了灌注目标。鉴于这些结果，作者得出的结论是CRT指导的液体复苏来避免过度液体输注可能是安全的。

在ANDROMEDASHOCK研究的事后分析中，Kattan等发现在液体复苏2h后CRT已正常的患者继续液体复苏的死亡率增加（40%vs 23%，P=0.009）。随机分配至研究乳酸盐组的患者也是如此，当未达到乳酸盐目标（与基线相比降低20%或以上，或正常化）时，在2h后继续复苏的死亡率增加。CRT组即使乳酸水平尚未下降，CRT正常时停止复苏（则死亡率下降）。总之，这三项研究表明，CRT正常化可能指导液体复苏。在一项回顾性研究中，Ospina-Tasconet等人发现，在患有严重低血压（舒张压中位数为47 mmHg）的脓毒症休克患者中，在液体复苏前或液体复苏同时很早开始就去甲肾上腺素治疗与预后改善相关。在治疗的前2小时就使用去甲肾上腺素治疗的患者，仅输注了中位数为500 mL的液体，而晚期开始使用升压药的患者则输注了中位数为1700 mL（P <0.001）的液体。尽管未记录外周灌注的参数，但因为脓毒症休克中舒张压低通常与严重的血管扩张有关，这些早期使用去甲肾上腺素治疗的患者中仍有可能进行正常的外周灌注。尽管证据不足，这项研究也支持在特定情况下限制液体复苏（图1）。

总结/结论

尽管有这些证据，但在危重患者复苏中，我们是否应特别针对微循环（尤其是皮肤灌注）进行复苏仍不清楚，还存在疑问。然而，终有一天，我们必须意识到复苏的最终目标是恢复/优化组织/器官灌注。在这种情况下，对压力的控制只是影响器官灌注的要素之一。循环功能障碍患者的复苏经常被遗忘两个因素：首先，调节器官灌注的生理机制不是增加灌注压，而是血管舒张。即使血管舒张状态和低血压，器官灌注也可能增加而不是减少。其次，即使毛细血管后压（静脉压）小幅升高也可能损害器官灌注和功能，这时尽管MAP降低，但静脉压降低仍可能改善微循环灌注。

鉴于上述研究的结果，固定的初始液体复苏（30mL/kg）、液体无反应性和65 mmHg的MAP是否代表个体患者足够的复苏目标似乎是值得怀疑的。