探案：一例重度阻塞性呼吸功能障碍患者麻醉

现病史：患者男性，65岁，因左下腹疼痛伴干呕20余天入院

既往史：20年前确诊乙肝，20年前确诊肺结核，自述对氨茶碱类过敏，患有神经鞘瘤，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性疾病

入院诊断：结肠癌、肺气肿

患者平素健康状况一般，患肺结核后肺功能下降，日常无法平卧，长期吸氧，略高于平常活动强度（快步走、上1到2层楼梯）即出现胸闷憋喘症状，吸入冷空气可造成憋喘加重，长期吸氧治疗，未长期用药，发作时使用布地奈德福莫特罗粉剂进行控制，有效。自述对氨茶碱过敏反应主要症状为心慌、皮疹。

目前肝功能正常

心电图示右束支传导阻滞

肺功能检查：

重度阻塞性通气功能障碍，残总比增高，弥散功能中度障碍，可逆实验阳性

FEV1占预测值37%，

FEV1/FVC为47%，

吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC为52%

肺部CT检查

影像学表现：两肺气肿，多发肺大泡，右肺上叶示多发条索影、结节状钙化影，左肺下叶示点状钙化影。气管及两侧主支气管通畅。

影像学诊断：两肺气肿，多发肺大泡；两肺陈旧灶（右肺上叶为著）

入室时：SpO₂为98%，血压为160/90mmHg

诱导后：SpO₂为100%，Pet-CO₂维持于28~32mmHg，AI值维持于53~57，气腹建立前气道峰压为13cmH₂O左右，气腹建立、体位调整后气道峰压维持于24cmH₂O。

术后在病房静脉输入盐酸氨溴索注射液及抗生素

术后第一天进行随访，患者取半坐位，疼痛程度中等，憋喘症状中等

术后一周出院

• 慢阻肺的病理生理

特征为持续存在的呼吸道症状与气流受限

其病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限和过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身不良反应。

小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼气量（FEV1）和FEV1占用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）降低。

气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏导致肺通气换气功能下降，导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管的收缩以及血管床重构，可在COPD后期导致肺动脉高压，继发肺心病及右心功能不全等。

• COPD的诊断及分级

• COPD的风险评估

• COPD的肺功能检查

肺功能是判断气道阻塞和气流受限程度的主要客观指标，对明确COPD的诊断和严重程度、了解疾病进展状况、评估围术期风险、判断预后和对治疗的反应等都有重要意义

肺功能检查表现为肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增加，肺活量（VC）降低，残气量/肺总量比值（RV/TLC）升高。当肺实质和肺血管破坏严重时，肺一氧化碳弥散量（DLCO）可降低

• COPD患者术前准备

一. 非药物治疗

戒烟，营养支持，排痰、咳嗽等呼吸功能训练

二. 药物治疗

1.吸入短效支气管舒张剂，继续使用支气管舒张剂至手术当日

2.使用祛痰药物（盐酸氨溴索）

3.糖皮质激素

4.氧疗以维持静息状态下动脉血氧分压≥60mmHg或SpO2＞90%

5.发生感染而导致急性加重患者需加用抗生素

• 麻醉方式选择

• 麻醉药物选择

• 机械通气策略

1.小潮气量：COPD患者小气道在呼气期提前关闭，本身存在气体潴留；为了避免肺过度膨胀，需要设置更小的潮气量

2.保证呼出气充分排出：COPD患者的气道阻力增加且呼出气流速率降低，可以适当延长呼吸时间，例如降低呼吸频率并调整吸呼比为1:3~1:4，以保障气体充分呼出

3.呼气末正压：COPD患者因呼气期小气道提前关闭，存在内源性PEEP。给予适当的外源性PEEP可以推迟小气道关闭，改善肺动态顺应性，通常设置初始PEEP为5cmH₂O。但过高的PEEP会加重肺过度膨胀，影响血流动力学稳定和气体交换

4.通气参数调节：过度通气会引起呼吸性碱中毒，抑制自主呼吸，延长拔管时间。COPD患者吸入氧浓度过高更易发生肺不张，术中吸入氧浓度不应超过50%，一般为40%左右，目标动脉血氧分压维持在120mmHg水平以下。术中机械通气期间的目标是，维持PaCO₂于术前水平。严重气流受限者，可以接受容许性高碳酸血症（pH 7.20~7.25）

• 麻醉后管理

1.术后镇痛：术后需及时衔接有效的术后镇痛，防止患者术后因疼痛所致不敢咳嗽、活动。常见的术后镇痛方式有伤口局部浸润、区域阻滞、静脉镇痛。因阿片类药物具有中枢呼吸抑制作用，使用静脉镇痛时应尽可能减少阿片类药物使用，可复合使用多种镇痛药物如非甾体类药、环氧合酶抑制剂等。

2.拔管：拔管应在肌松、镇静药物代谢完全，自主呼吸平稳后进行。COPD患者术后早期拔管并过渡至无创正压通气可显著缩短机械通气时间，减少机械通气相关肺炎，缩短ICU停留时间，而不增加再插管风险。

3.氧疗：COPD患者术后氧疗的指征为：①静息时PaO₂≤55 mmHg或SaO₂<88%，伴或不伴高碳酸血症；②56mmHg≤PaO₂<60mmHg或SaO₂<89%，伴下述情况之一：继发红细胞增多（血细胞比容>55%）、肺动脉高压（平均肺动脉压≥25mmHg）、右心功能不全导致水肿。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1L/min ~2L/min，时间>15h/d，同时应监测动脉血气。目标为静息状态下SaO₂ 88%~92%。

• 支气管痉挛

COPD患者气道反应性增高，咽部及气管刺激易引发支气管痉挛，支气管痉挛为气管插管的严重并发症，严重者可产生“寂静肺”等危重征象

导管选择：喉罩与气管插管相比，对气道刺激较小，但因其封闭压较低，无法有效处理突发的支气管痉挛情况，因此对于起到高反应状态的COPD患者应谨慎选用喉罩而选择气管导管

预防：插管前应雾化吸入支气管扩张药及糖皮质激素以降低气道反应性

处理：插管后发生支气管痉挛的患者，首选支气管扩张剂（β2受体激动剂、抗胆碱药物）雾化吸入，也可静脉给予氨茶碱或β2受体激动剂（肾上腺素、异丙肾上腺素）。

对于严重支气管痉挛患者，可经气管插管滴入肾上腺素（0.1mg，生理盐水稀释至10ml），或静脉给予肾上腺素（1μg~5μg静脉注射，或静脉输注）；同时静脉给予糖皮质激素（甲泼尼龙1mg/kg或琥珀酸氢化可的松100mg）

挥发性吸入麻醉药（异氟烷、七氟烷）吸入也有助于缓解严重支气管痉挛

1. 术前使用相应工具、肺功能检查评估心肺功能

2. 全麻复合神经阻滞，选用扩张支气管麻醉药物，插管前使用支气管扩张药

3. 麻醉期间防治支气管痉挛，优化呼吸参数设置

4. 麻醉后及时衔接有效镇痛，肌松及镇静充分恢复后拔管，术后实施有效氧疗