问诊分析：肺磨友的困惑，没完没了的肺结节

前言：在临床中，在网络问诊上，越来越大的比例是肺多发磨玻璃结节，而先后不断发布更新的肺癌诊疗指南，对于多发结节却都是简单一笔带过，非常缺乏实际可操作性。于医生来说，这给肺多发结节的处理留下无限发挥的空间；于磨友来说，鱼龙混杂，如何处理完全靠运气。我一直说肺结节的处理其为混乱，混乱的根源是“以磨玻璃为表现的早期肺癌不同于传统肺癌，但指南的表述没有将两者分开，混为一谈”，所以混乱来自于指南“用传统肺癌的观点套在磨玻璃为表现的早期肺癌上”而医生却有许多已经醒悟，开始区分对待。而多发磨玻璃结节的诊疗是混乱的肺结节处理中尤为突出和严重的部分，因为指南更为原则性，更具个体化，更彰显不同医生的理念。怎么都对！而这，显然是不应该的，需要不断有人提出来，并呼吁推动针对多发结节的更具可操作性的指南才行。今天我们以一位网络问诊的结友为例，再来探讨这个问题。他5年前经历过左侧与右侧手术，病理是原位癌；去年进行了右侧消融；现在两肺又是多发结节仍在，这没完没了的，叫人如何是好？

患者基础信息：

男 68岁

咨询问题：

5年前左侧与右侧均肺部结节切除，病理原位癌。去年右上叶结节做了消融手术。今年复查CT，想请医生看看恢复情况以及别的结节是否有危险。谢谢！

图片展示与分析：

因为5年前的术前片子找不到电子版了，所以没有办法提供。但从病理是原位癌来讲，应该也是磨玻璃结节，而且均为楔形切除来讲，应该是比较小的。下面是曾经手术过的区域：

再来看右上叶消融前的影像：

右上叶混合磨玻璃结节，有类月牙铲征，磨玻璃部分密度较低，实性部分有一定收缩力，是较为典型的恶性影像表现。但不知道病理是什么。

上图是今年9月复查时消融过的区域，仍显然实性的疤痕组织。此层显示了右上手术区域，右上消融区域以及左上手术区域，三者同框。

再来看今年9月份的其他结节：

病灶1：右上叶淡磨玻璃结节，伴有小空泡征，瘤肺边界清楚，考虑是不典型增生可能性大

病灶2：左上叶淡磨玻璃结节，密度低，但轮廓清，中间不太密实，考虑不赋增生或原位癌可能

病灶3：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓清，密度稍不均，不典型增生可能性大

病灶4：右上叶极淡的磨玻璃影，轮廓较清，密度甚低，不典型增生可能性大，或者只是肺泡上皮增生

病灶5：左上叶微小淡磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大

影像考虑：

两肺处理了2处原位癌，时隔5年又消融了右上肿瘤性质的混合磨玻璃结节，现在仍有较明显的5处病灶，均为淡磨玻璃结节影，多考虑腺体前驱病变。近期没有什么风险，能继续随访。但这些是新长的，还是原来就有的呢？结友提供了去年8月份的片子。

2021年8月图像：病灶2

病灶1

病灶3

病灶4和病灶5

可见这些结节去年都已经有了，也没有显著变化进展。

我的意见：

左上红色的应该是目前主要的病灶；右上桔色圈起来的也是淡磨玻璃结节；右上桔色圈起来另一处同样密度甚低，但轮廓较清，也是磨玻璃结节；右上蓝色圈起来的密度非常淡，整体看轮廓似乎也较清楚；左上黄色圈起来的很小很淡的磨玻璃结节。总体上看都应该是肿瘤范畴的（癌前病变，或只是慢性炎伴肺泡上皮增生）。但这些病灶去年8月就都有，没有任何吸收好转，所以用普通急性炎症不能解释。考虑是存在肺泡上皮增生或不典型增生的。只是近期没有风险，能常规年度复查随访，有变化再来考虑怎么办。