TISC 2013：管阳太：中枢神经系统血管炎面面观

2013年天坛国际脑血管病会议上，第二军医大学第一附属医院（长海医院）的管阳太教授对中枢神经系统血管炎的定义、流行病学、临床表现、辅助检查和治疗做了全面的讲解，并进一步对原发性中枢神经系统血管炎的诊治做了回顾。报告中的许多研究进展和临床经验值得借鉴。

定义

中枢神经系统血管炎是中枢神经系统血管壁发生炎性反应，导致相应的组织发生缺血或出血等病理改变的一种疾病，表现为不同的临床症状。又称脑血管炎或脑动脉炎。

流行病学

本病发病率较低。中年人好发，发病年龄为17-70岁，40岁为发病高峰。男性发病率是女性的 2倍，环磷酰胺等药物的应用显著提高了该病的存活率。

分型

根据病因分为原发性和继发性。原发性中枢神经系统血管炎占比例较大。继发性中枢神经系统血管炎，多由系统性疾病、结缔组织病、感染、肿瘤或药物引起。

根据管腔大小，可分为大血管炎、中血管炎和小血管炎。大血管炎中分肉芽肿型和非肉芽肿型，肉芽肿型有巨细胞动脉炎（颞动脉炎和大动脉炎常见）。中血管炎包括肉芽肿型（原发型中枢神经系统血管炎）和非肉芽肿型（结节性多动脉炎）。小血管炎中包括伴有免疫复合物沉积的血管炎（ANCA相关性小血管炎）、白塞氏病等。

临床表现

本病临床表现多样，且多为非特异症状，临床上很难鉴别。症状具有很高的可变性，发病从急性到慢性，病程呈现进展性或波动性。类似于多发性硬化，本存在复发缓解的过程，随机体免疫的波动而变化。其神经系统症状和体征限局性或弥散性，但基本具有三个主要表现：头痛、多灶性的神经功能缺陷和弥漫性的脑损害症状。

原发性中枢神经系统血管炎：早期约80%的患者出现头痛，随着病情发展，80%的患者会出现多灶性神经功能缺损；40%的患者发生脑卒中，30%-50%发生TIA，20%左右出现癫痫；此外，还有颅内占位性病变等，约占15%。

继发性血管炎：主要是卒中的症状，干燥综合征、白塞氏病可表现出其他的临床症状，可出现类似多发性硬化的症状。

总之，头痛是最常见的症状，卒中既有脑梗死又有脑出血，还可有脑白质变性、脊髓炎的表现，亦可出现癫痫及颅神经麻痹。近两年关于中枢神经系统血管炎的研究发现，本病有中枢神经和周围神经脱髓鞘的表现。

辅助检查

1.血液检查

可以发现抗中性粒细胞抗体（ANCA）阳性，分为胞浆型（cANCA）和核周型（pANCA），还要检查抗心磷脂抗体和抗内皮细胞抗体。还可出现血沉、CRP升高，脑脊液中淋巴细胞、蛋白升高，以及转氨酶增高、补体降低等。

2.病理学检查

为金标准，取材部位非常重要，强调从非优势半球的颞极、软脑膜组织取材。急性期可以看到血管周围炎性细胞浸润，出现大量的中性粒细胞、病原体等；慢性期可见淋巴细胞浸润，管壁纤维化及血管的机化闭塞，表现为淋巴细胞性血管炎；稳定期可见瘢痕组织。血管炎可导致局部官腔血栓形成、血管闭塞、局部脑组织坏死。

3.影像学检查

MRI是影像学检查的首选，90-100%的患者都存在神经影像学异常，可见大脑皮层灰质和深部白质的病变。可能有缺血或出血病灶。缺血性病灶按照血管区分布，但可累及多个血管区，与年龄不相符（累计中年人和青年人），且患者缺少动脉粥样硬化的相关危险因素。增强图像可见结节病变、软脑膜强化，弥散加权像可见高信号。典型的血管炎表现为增强扫描管壁强化及官腔狭窄，经过治疗后血管可出现再通（说明血管炎治疗效果好于动脉粥样硬化治疗，故应早期诊断和治疗，可以改善预后）。

MRA可见结节样改变。多普勒超声检查可以早期探测到血管壁的炎性水肿，典型的表现为血管壁增厚，出现“月晕”样的表现。

治疗

1.急性期：大剂量皮质类固醇激素是首选的有效的治疗方法，排除或控制感染后可考虑糖皮质激素。有两个方案：（1）病情严重危及生命：给予甲强龙1g静脉滴注，连续用3天；（2）病情相对较轻，给予强的松1mg/d•kg口服，根据病情调整后续用药剂量。同时应注意补钙、保护胃肠道及抗血小板治疗，减少激素副作用。

2.慢性期：主要是免疫调节和免疫抑制治疗，并继续给予激素。可给予强的松口服4-6周，然后在12个月连续逐渐减量，防治复发、缓解病情。每日口服环磷酰胺，持续4-6个月；可更换作用比较温和、相对安全的甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、麦考酚酯等；治疗2-3年，注意监测血常规、肝肾功和尿常规。

原发性中枢神经系统血管炎

原发性中枢神经系统血管炎（primary angitisofthe central nervous systerm，PACNS）是原发于中枢神经系统的非感染性、肉芽肿性中小血管炎。中青年多发，急性或亚急性起病，只局限侵犯中枢神经系统，累及脑实质和脑膜的中小血管，不累及其它系统。目前全球对该病的报道仅有700余例。因为PACNS临床表现多种多样和诊断手段少且无特异性，故诊断比较困难。

PACNS表现多样，如头痛、高级皮质功能（认知、精神）障碍、神经功能缺失（偏瘫、失语、脑神经麻痹等）、癫痫发作等，部分患者隐袭起病。

MR或CT检查可见脑白质变性、胶质瘤样改变、脑膜强化等；DSA检查可见多发血管狭窄，呈串珠样改变。病理活检可见管壁淋巴细胞浸润、管腔狭窄等；电镜下可见血管基底膜增厚。实验室检查无特征性改变，血沉可增快，但ANCA、C反应蛋白、补体等免疫指标无异常。脑脊液检查可有免疫相关蛋白增高。

诊断主要依据四点：（1）临床症状：头痛、多灶中枢神经功能障碍；（2）血管造影示多发性局段性血管狭窄；（3）排除系统性疾病和感染性疾病；（4）病理活检可见软脑膜、脑实质血管炎，无感染和动脉粥样硬化改变。

治疗：给予皮质类固醇（强的松）和免疫抑制、免疫调节（环磷酰胺）联合治疗。对于脑梗死，特别是多发脑梗死，给予严格的抗凝治疗。