病例分享 | 结外软组织Rosai-Dorfman病

病史介绍

患者，女，85岁，2年前无明显诱因发现腹股沟区包块，无明显压痛及不适，入院后在超声引导下行肿物穿刺活检，病理结果提示：送检淋巴组织内可见大量组织细胞增生，未见明显异型细胞。为明确诊断，再次行腹股沟肿物切除送病理检查。患者既往有高血压病史，6月前诊断为“带状疱疹”，10年前因“贫血”进行输血治疗（具体不详），无恶性肿瘤病史及家族史。

专科检查：

腹股沟区域可触及一大小约5.0cmx4.0cm的肿块，肿块质偏软，活动度尚可，无明显压痛。

辅助检查：

超声示：右侧腹股沟区可见一大小3.5cmx2.4cmx2.2cm的低回声，形态欠规则，边缘界限清楚，CDFI其内可见丰富血流信号。

大体检查：

右侧腹股沟肿物，灰白色不规则形组织一块，大小4.2cmx4.0cmx3.0cm，切面灰白色、质软。

镜下所见：

肿瘤低倍镜下呈现深染区及浅染区交替的组织学模式，可见少许纤维分割，深染区主要为淋巴细胞、浆细胞，浅染区为簇状及片状增生的组织细胞，局部可见中性粒细胞聚集形成微脓肿。组织细胞胞体大，细胞质丰富、弱嗜酸性、颗粒状、界限不清，有时呈泡沫细胞样外观，部分细胞核大，为泡状核或呈多核瘤巨细胞形态。高倍镜下可见“伸入现象”，即组织细胞内含有多个完整的淋巴细胞。未见坏死及核分裂象。

低倍镜，肿瘤呈现深染区及浅染区交替分布，深染区主要为淋巴细胞、浆细胞，浅染区为簇状及片状增生的组织细胞，见少许纤维分割。

中倍镜，组织细胞胞体大，细胞质丰富、弱嗜酸性、颗粒状，有时呈泡沫细胞样外观，局部可见微脓肿。

高倍镜，组织细胞胞体大，具有泡状核或呈多核瘤巨细胞形态，可见淋巴细胞和浆细胞的伸入现象。

免疫组化特征：

CD68（+），CD163（+），S-100（+），RB（+），CyclinD1（+），BRAFV600E部分弱（+）：CD38（浆细胞+），IgG4（散在+），CD1a（-），Langerin（-），SMA（-），TFE3（-），HMB45（-），CK-P（-），Ki67阳性指数约5%。

S100（+）

CD68（+）

CD163（+）

病理诊断：

Rosai-Dorfman病

讨 论

01 定义：

Rosai-Dorfman病（RDD）也称为窦性组织细胞增生症伴巨大淋巴结病，是一种非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，其特征为淋巴结结内或结外软组织大量S-100阳性的组织细胞增生，可见典型的淋巴细胞伸入现象。RDD分为2型：淋巴结型及淋巴结外型，淋巴结外型又可分为皮肤型及软组织型等。

ICD-O编码：9749/3

01 2.临床特征：

Rosai-Dorfman病最常累及颈部淋巴结，临床表现为双侧颈部淋巴结无痛性增大，纵隔、腋窝和腹股沟淋巴结也是好发部位。结外主要发生于头颈部，中枢神经系统，乳腺，肺，胃肠道，骨等部位。好发于年轻患者，20-40岁，男性多见，结外RDD则发病年龄偏大，尤其是皮肤型RDD，多见于老年女性。RDD是一种病因不明的自限性疾病，可能与病毒和免疫相关，如人疱疹病毒，结缔组织病，HIV等。

01 2. 大体表现：

肿瘤多呈灰白色的不规则形肿块，与周围软组织分界清楚，但无明显包膜，切面灰白色，实性，质软。

01 4.组织学表现：

肿瘤表现为深染区及浅染区交替分布，深染区为成熟的淋巴细胞、浆细胞，部分可形成淋巴滤泡；局部可见中性粒细胞弥漫或片状浸润。组织细胞成簇或片状聚集，细胞体积大，核呈圆形或椭圆形，胞质丰富淡染，颗粒状，具有泡状核。有时组织散在淋巴细胞、浆细胞形成的炎性背景中，类似“星空现象”。典型特征为“伸入现象”，即组织细胞吞噬淋巴细胞及浆细胞等炎性细胞。

01 5.免疫表型：

肿瘤细胞S100阳性，CD68和CD163等组织细胞标志物呈不同程度的阳性，CD1a、Langerin、CK阴性。Cyclin D1在绝大部分RDD中均阳性，且显著高于反应性组织细胞增生和IgG4相关性疾病。

01 6.分子检测：

目前未发现Rosai-Dorfman病特异的分子改变，学者对收集病例进行高通量测序，

病例中发现MAP2K1、NTRK1、KRAS、FGFR3、TSC1、TSC2、NF2突变。

01 7.预后：

Rosai-Dorfman病具有自限性，预后良好。大部分患者无需治疗即可自发改善症状，如果病变持久不愈或器官功能受到损害，需要接受手术切除病灶。

01 8.鉴别诊断：

1.朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）：经典分类包括莱特勒-西韦病（Letter-Siwse disease）、汉-许-克病（Hand-Schuller-Christian disease）和骨嗜酸性肉芽肿。好发于儿童和青少年，病变可累及多个系统，皮肤、骨和淋巴结最常见。镜下显示，大量增生的朗格汉斯细胞为特征，间质伴有数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、泡沫样组织细胞和多核巨细胞。朗格汉斯细胞中等偏大，胞质丰富嗜酸性，细胞核具有核沟，呈肾形或咖啡豆样形态，核仁明显。免疫组化Langerin、S-100和CD1a阳性。

2. IgG4相关性疾病：IgG4密切相关的系统性疾病，可累及多个系统及器官，受累部位表现为弥漫性肿大，或形成结节及肿块。约2/3以上的患者血清IgG4升高（≥1350mg/L）。组织学形态特征：大量成熟的淋巴细胞、浆细胞背景，浆细胞增生更为明显，部分可形成淋巴滤泡，间质纤维化、硬化。固有的组织结构常呈萎缩改变，闭塞性静脉炎常见。免疫组化显示，病变内IgG4阳性浆细胞浸润，IgG4阳性细胞数超过50/HPF，IgG4/IgG阳性浆细胞比值在40%以上。

3. Erdheim-Chester病，是一种罕见的系统性组织增生性疾病，常累及长管状骨。组织学以富含脂质的泡沫状组织细胞增生，常伴有间质纤维化，可见多核巨细胞及间质炎细胞浸润。免疫组化CD68、CD163阳性，S100，CD1a，Langerin阴性，大多病例具有BRAFV600E突变。

4. 浆细胞型Castleman病：Castleman病淋巴滤泡呈反应性增生，滤泡周围出现增生的浆细胞，可散在组织细胞，但无组织细胞聚集成片的现象，无“伸入现象”。

5. 组织细胞坏死性淋巴结炎：结内型RDD需与早期组织细胞坏死性淋巴结炎鉴别，后者常坏死不明显，伴有增生的组织细胞，坏死凋亡的核碎屑，可见少量组织细胞吞噬现象，但吞噬的为核碎屑，而不是淋巴细胞。间质浆样树突细胞、T细胞增生，而浆细胞少见，免疫组化CD68、CD4、CD8、CD123阳性。

6. 幼年性黄色肉芽肿(JXG)：各个年龄均可发病，但最常见于婴幼儿，JXG组织病理的特征性表现是真皮中大量组织细胞、泡沫细胞、多核巨细胞，以及淋巴细胞及嗜酸性粒细胞不同比例浸润。免疫组化CD68阳性，CD1a，S-100，Langerin 阴性。

7. 肉芽肿性疾病：可由结核、梅毒、真菌、异物、感染等多种原因导致，类上皮样细胞聚集呈团，黏附性强，部分可见坏死。类上皮细胞细胞胞质相对RDD细胞胞质少，且无“伸入现象”。

8. 反应性组织细胞增生：CyclinD1阴性，S100阴性，无淋巴细胞或浆细胞“伸入现象”。

参考文献 

[1]Karami R, Ghieh F, Baroud J, Abu Sittah G. Rosai-Dorfman Disease: Cutaneous and Parotid Involvement. Ann Plast Surg. 2019;82(6):639-641.

[2]Bruce-Brand C, Schneider JW, Schubert P. Rosai-Dorfman disease: an overview. J Clin Pathol. 2020;73(11):697-705. 

[3]王清扬, 王晓伟, 钟定荣. Rosai-Dorfman病12例临床病理及分子特征[J]. 临床与实验病理学杂志, 2022, 38 (09): 1056-1061.