降尿酸，速度越快越好？目标越低越好？一文搞定 11 个问题？

截止到2020年，我国痛风患者约有1亿，患高尿酸血症者约有2.2亿（约占总人口的10%），而且正以每年9.7%的年增长率迅速增加。数值紧追甚至赶超糖尿病。

现在，高尿酸俨然已成为高血压、高血糖、高血脂之外的「第四高」，但是，人们对它仍存在很多认知误区。

血尿酸是黄嘌呤经过黄嘌呤脱氢酶和黄嘌呤氧化酶的降解最终形成的代谢产物。正常状态下，人体尿酸的产生和排泄始终保持着动态平衡，体内尿酸池为1200mg，每天产生尿酸约新生成约750~800mg，排出500~1000mg。一旦尿酸的产生与排泄的平衡失调，既尿酸生成过多和（或)排泄减少，体内尿酸就会不断增加，如果尿酸蓄积过量，血液中的尿酸就会升高，进而导致高尿酸血症。

国际上将高尿酸血症的诊断标准定义为：正常嘌呤饮食状态下，不同两次测得空腹血尿酸水平：

男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L。

血液中的尿酸有一定的溶解度，当超过这个浓度时，就会形成尿酸盐并沉积在组织中对人体造成多种损害。

高尿酸血症是导致痛风的物质基础。一般说来，血尿酸水平越高，痛风发作的风险越大。研究报道，血清尿酸＜360 μmol/L、360 ～ 480 μmol/L 和＞480 μmol/L 时，痛风的患病率分别为 1.3%、3.2% 和 17.6%。

但是，高尿酸血症 ≠ 痛风，因为痛风发作除了与高尿酸有关之外，还与机体内环境、尿酸波动以及许多诱发因素（如受凉、过劳、关节损伤、酗酒等）有关。

总之，没有高尿酸血症，就不会有痛风；但有高尿酸血症，也未必一定就会发生痛风。

需要注意的是高尿酸血症不一定引发痛风，但高尿酸血症对人体的危害却始终存在。高尿酸血症首先损伤会引起慢性肾损伤、肾功能下降、肾衰竭、尿毒症，心脑血管疾病，糖尿病等。

在痛风急性发作期，患者尿酸水平往往比平常还低，甚至可以正常。这是因为，痛风急性发作时，大量尿酸从血液中析出沉积于关节，此时，血中尿酸含量相对减少。还有些人在一些疼痛刺激下也会有应激反应，身体会自动清除尿酸。

临床上，有些痛风患者尽管症状非常典型，但因在急性期化验，检验显示血尿酸不高，之后也不及时复查，以至于被漏诊多年。

临床上，对这类高度疑似痛风的病人，应在急性发作期过后，重新复查血尿酸，明确诊断。

说起高尿酸的危害，大家很容易想到痛风性关节炎，俗称「痛风」。

其实，这只不过是高尿酸危害的冰山一角，长期高尿酸还可以导致：
(1). 肾脏损害

三分之二的尿酸通过肾脏、尿液过滤排泄，高尿酸血症首先损伤的就是肾脏，痛风性肾病患病率高达74%，包括尿酸性肾结石，肾脏的炎症性损伤。慢性肾损伤、肾功能下降、肾衰竭、尿毒症。

(2). 动脉硬化及高血压

医学研究表明高尿酸会刺激血管壁，引起血管内皮损伤及脂质沉积，导致动脉粥样硬化。现已证实高尿酸是高血压发病的独立危险因素，HUA患者血尿酸水平每增高60umol/L，发生高血压的危险增加81%；高血压发病风险增加13%(3). 心脑血管疾病
长期高尿酸血症会加速动脉粥样硬化，是心脑血管疾病的独立危险因素。流行病学调查显示：对于已经确诊冠心病的患者，血尿酸高于 450 μmol/L 的人群死亡率是血尿酸低于 300 μmol/L 的人群的 5 倍。与尿酸正常的人群相比，高尿酸人群脑卒中发生风险增加 47%，脑卒中死亡风险增加 26%。

痛风病人血管横截面

(4). 糖代谢紊乱

高尿酸会损害胰岛 β 细胞，降低胰岛功能，导致糖代谢紊乱，是糖尿病的独立危险因素。血尿酸水平越高，发生糖尿病的风险越大。研究显示尿酸水平每升高 60 μmol/L, 新发糖尿病的风险增加 17%。

高尿酸血症「作恶多端」、危害甚广，只不过由于这些疾病起病隐匿、进展缓慢，很容易被忽视。严格控制血尿酸，不光是为了预防痛风发作，更重要的是为了防止各种并发症对身体的危害。

高尿酸血症「作恶多端」、危害甚广，只不过由于这些疾病起病隐匿、进展缓慢，很容易被忽视。严格控制血尿酸，不光是为了预防痛风发作，更重要的是为了防止各种并发症对身体的危害。

通常来说离心脏越远，温度越低，血液循环越慢的地方，尿酸结晶越容易沉积，痛风就越容易发作。比如四肢末端，大脚拇指，耳朵等都是痛风好发部位，其次大脚拇指因为穿鞋容易受挤压也是痛风发作的诱因之一。

人体尿酸只有 20% 是外源性的，即由食物里的嘌呤代谢生成，其余 80% 都是内源性的，由自身代谢产生。也就是说，严格控制饮食最多只能使血尿酸下降 20%（约 100 μmol/L 左右）。

在多数情况下，单纯依靠忌口很难使尿酸降至正常水平，往往需要在饮食治疗的基础上联合降尿酸药物治疗才能使血尿酸控制达标。因此，生活方式干预固然重要，但不能完全取代降尿酸药物。

如果患者通过 2 ～ 3 个月的生活方式调整（少吃海鲜及动物内脏、不喝大骨汤、忌酒、大量饮水、减肥等），血尿酸仍居高不下，就需要及时加用降尿酸药物。

在痛风治疗这个问题上要避免两种错误倾向：一个是完全依赖控制饮食，拒绝药物治疗；另一个是就是完全依赖药物，忽视饮食控制等生活方式干预。 

答案是否定的。

现已证实，尿酸虽然是嘌呤的终末代谢产物，但同时对人体也具有一定的生理意义。尿酸是人体天然的抗氧化剂，可以清除体内自由基，正常生理浓度的血尿酸对神经系统具有一定的保护作用，如果血尿酸水平过低，有可能增加老年性痴呆、帕金森病、多发性硬化症等神经退行性疾病的发生风险。一定浓度的尿酸也可以维持血压，如果尿酸过低也可能引起低血压。因此，尿酸并不是越低越好，建议血尿酸水平男性不宜低于 150 μmol/L，女性不低于80umol/L。

那么，血尿酸控制在多少才算合适呢？这要因人而异。

根据 2019 年版《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》：

▪ 对于无症状高尿酸血症患者

若无合并症，建议将血尿酸控制在＜ 420 μmol/L；若有合并症（如高血压、脂代谢异常、糖尿病、心脑血管病等），建议将血尿酸控制在＜360 μmol/L。

▪ 对于痛风患者

若无合并症，血尿酸控制在＜360 μmol/L，若患者有痛风石或尿路结石等合并症，血尿酸控制在＜300 μmol/L，以利于痛风石的溶解。

答案是否定的。

与持续稳定的高尿酸状态相比，血尿酸忽高忽低、大幅波动更容易诱发痛风。血尿酸升高引起痛风比较容易理解，那么，血尿酸快速下降为何也会引起痛风发作呢？

我们知道，痛风发作是因为体内的尿酸盐结晶沉积造成的，如果血尿酸降得很快，体内的尿酸盐结晶会溶解成尿酸盐颗粒，尿酸盐颗粒沉积到身体别处的关节上，会引起痛风再次发作，医学上称之为「转移性痛风」。同时脱落的小的尿酸盐颗粒也会促发身体免疫机制的识别，导致免疫过激反应，从而引起炎症发生。

使用降尿酸药物一定要从小剂量起始，缓慢增加剂量。操之过急，很可能欲速而不达。

痛风发作时只要吃上消炎止痛药（如秋水仙碱、非甾体类消炎药等），症状大多能很快缓解；即便什么药也不用，疼痛症状在两周内基本也能自行缓解。

但疼痛缓解并不代表痛风痊愈，因为患者体内的高尿酸状态依然存在，如果不能纠正，其对关节、肾脏以及心血管的的损害就不会停止，痛风随时都有可能「卷土重来」。

如果把解除疼痛比作是「治标」，那么控制并维持血尿酸正常才是「治本」。

单纯止痛是治标不治本，除非患者通过调整生活方式（如低嘌呤饮食、忌酒、减肥等）能够使血尿酸维持正常，否则，都需要长期配合药物治疗，发作间歇期没有症状也不宜停用。

降尿酸治疗不存在固定的疗程。

为了将血尿酸长期控制达标，许多患者需要在饮食治疗的基础上，长期配合降尿酸药物治疗。当然，也有少数病情较轻的患者，可以不用药物，单纯通过生活方式干预（低嘌呤饮食、忌酒、运动、多喝水、控制体重等等）便可将血尿酸长期维持正常。

痛风目前尚不能彻底根治，治疗目标是通过有效控制血尿酸水平，减轻高尿酸对靶器官的损害、预防痛风发作，达到「临床治愈」。

《2019痛风高尿酸诊疗指南》指出“碱化尿液”是预防和治疗尿酸性结石/痛风石/胱氨酸结石的重要手段。治疗应惯穿始终。“碱化尿液”即是辅助降尿酸的必要途径，也是HUA痛风治疗的独立分支。“碱化尿液”的目标是尿液PH维持在6.2~6.9之间。尿酸在尿液中的溶解度是随着PH的升高大幅度增加的，当尿液PH为5.0，尿酸在尿液的溶解度只有80mg/L，当尿液PH达到6.9时，尿液尿酸溶解度可增高到1540mg/L，整整提高了20倍。碱化尿液不仅可以促进尿酸排泄，辅助降尿酸，也可以促进尿酸结晶结石的溶解

《2019痛风高尿酸诊疗指南》指出“碱化尿液”是预防和治疗尿酸性结石/痛风石/胱氨性结石的重要手段。治疗应惯穿始终。“碱化尿液”即是辅助降尿酸的必要途径，也是HUA痛风治疗的独立分支。“碱化尿液”的目标是尿液PH维持在6.2~6.9之间。尿酸在尿液中的溶解度是随着PH的升高大幅度增加的，当尿液PH为5.0，尿酸在尿液的溶解度只有80mg/L，当尿液PH达到6.9时，尿液尿酸溶解度可增高到1540mg/L，整整提高了20倍。碱化尿液不仅可以促进尿酸排泄，辅助降尿酸，也可以促进尿酸结晶结石的溶解

哪些人可以完全治愈高尿酸血症？

据调查研究发现，肥胖，特别是腹型肥胖是高尿酸血症的独立危险因素。腹型肥胖患者家族没有痛风史，但喜欢吃高嘌呤食物，生活习惯不良，引起的尿酸生活增多及排泄障碍，因此导致尿酸增高。此类由饮食所引起尿酸增高的患者只要坚持一段时间规范的治疗，改善生活方式，限制高热量和高嘌呤饮食，选择科学的运动方式减肥，尿酸就可以降到目标范围内。

痛风治疗三个总则

1. 建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康生活方式：
   包括控制体重、规律运动；限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；不推荐也不限制豆制品的摄入。
   2020 美国风湿学会（ACR）草案指出要限制高果糖玉米糖浆摄入，两个版本指南同样重视患者饮食控制及患者教育
2.  建议终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围：
   所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围 240～420 μmol/L，并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物。
3. 建议所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症。