问诊分析（2022.11.9）：肺结节良恶性的判断，这一点最重要

网络咨询病例：

患者信息：

女 69岁

咨询问题：

肺结节发现一年帮助诊断，请看一下是否恶性。

是否服药：

是，拜复乐

影像展示与分析：

我接诊之后先看的是今年10月份的片子，如下所示：

病灶出现，密度感觉过高了些（粉色箭头），是基本实性的；而且边缘显模糊（绿色箭头），是界限不太清楚的磨玻璃晕似的；附近也不清爽，有间质性改变的影像（黄色箭头），沿胸膜下分布。

病灶与胸膜邻近，但没有明显牵拉凹陷，周围肺野不清晰（黄色箭头）。

病灶有血管进入（桔色箭头），但边缘较为平直，瘤肺界限显得略模糊（绿色箭头）；与胸膜接触侧缺乏收缩力（蓝色箭头）；周围不清爽（黄色箭头）。

病灶的边缘平直（砖色箭头），缺乏收缩力（蓝色箭头），以及密度过高，基本为实性密度（粉色箭头），部分区域瘤肺边界模糊（绿色箭头）。

病灶附近不清爽，病灶与胸膜接触处一点也没有牵拉，而且病灶边缘毛糙。

病灶不规则，缺乏收缩力，也无明显膨胀性，密度较高，周围不清爽。

病灶边缘区域有磨玻璃成分，少许，轮廓显不够清楚。

病灶密度不均，感觉偏高，周围不清爽。

矢状位病灶轮廓显糊，有血管进入，周围肺组织多处模糊不清，似有慢性炎或间质性改变（黄色箭头）。

冠状位见病灶密度较高，边缘不平，有毛刺，此角度看有些像恶性。

影像初判断：

这个病灶总体密度过高，基本为实性结节，而边缘却显模糊，瘤肺边界不清，缺乏收缩力，也无膨胀性，附近肺组织不清爽，呈慢性炎或间质改变，虽有的层面有毛刺，但邻近胸膜也不牵拉，血管进入位没有异常增粗的感觉，感觉以慢性炎可能性更大些，唯冠状位不太舒服。

后来再回头看了去年11月份的影像：

病灶出现，磨玻璃密度，瘤肺边界略糊，有血管进入。

血管进入病灶（桔色箭头），局部边缘有毛刺征（紫色箭头）；整体瘤肺边界清。

边缘不清爽（绿色箭头），与胸膜接触处密度略高，瘤肺边界较清。

血管征明显，也没有明显随着靠近边缘而变细（桔色箭头）；病灶边界较清（红色箭头），周围少许磨玻璃成分（绿色箭头）。

密度稍不高，磨玻璃密度，表面不平，中间有点状高密度。

胸膜似有牵拉（蓝色箭头），瘤肺边界清（红色箭头）。

基本上是纯磨玻璃，伴少许点状偏高密度，表面不平，局部有小的棘突或毛刺；周围肺组织有散在的磨玻璃影（绿色箭头）。

病灶的边缘部分呈长条状，但瘤肺边界仍清

影像再判断：

从一年前的影像来看，明显是恶性范畴的磨玻璃结节病灶，瘤肺边界清，有局部毛刺征，有血管进入，内部密度欠均匀，有胸膜牵拉的样子。如果将此灶前后进行对比，那是明显有进展的，密度明显增加，整体范围也更显得饱满了些，附近间质性病变似的地方，一年前不甚明显，与结节并不一定相关。随访增大进展的结节，从磨玻璃（明显像恶性磨玻璃结节）到基本呈实性，那是要相当警惕的，此灶非常大的概率是恶性的，而且应该是浸润性腺癌可能性大，微浸润性腺癌起步。这种密度不太容易是原位癌。

我的意见：

这个病灶乍看形态不大像恶性，边缘显糊，缺乏膨胀性，但它一是有血管进入，二是随访有进展，三是位置好，我觉得仍要考虑局部切了化验才放心。综合评估以及前后对照来看，恶性的可能性大些。

感悟：

肺结节的良恶性判断，磨玻璃的要比实性的容易些，实性又在1厘米左右的相对比较难（因为如果在5毫米以下，反正能随访，影像特征也不典型）。这时候适当的随访观察并前后对比是鉴别结节良恶性最重要的法宝！此例非常有意思，我初看感觉它是良性，倾向炎性时，影像特征的分析都可以向良性靠；再看去年的片子像恶性的，它的影像特征又都可以向恶性靠。说明分析这些收缩力、膨胀性、边缘形态、周围动态、血管征等影像特征时，在实性结节中与磨玻璃结节中是有区别的，所以我们不能只盯着某一影像特征看问题。动态观察对比，细节特征分析，并与判断病灶良性或恶性时是否符合要结合起来看。当然此例目前只是我的看法，也希望结友在有结果后能在本文后面留言，从而形成闭环的分享与解读，以共同进步提高。