反常栓塞，你能想起哪些疾病？
2020-07-16 薛萌 医学之声
反常栓塞指静脉系统或右心的栓子通过右向左的分流通道，从右心系统进入左心系统，从而引起相应部位的体循环栓塞。反常性栓塞有4项诊断标准：
反常栓塞指静脉系统或右心的栓子通过右向左的分流通道，从右心系统进入左心系统，从而引起相应部位的体循环栓塞。反常性栓塞有4项诊断标准：
（1）有静脉系统栓子或肺栓塞；
（2）有连接右心系统与左心系统的异常通道；
（3）有体循环栓塞，并排除栓子来自动脉系统；
（4）有促进血液右向左分流的压力差，如肺动脉高压、Valsalval动作、咳嗽等。
近年来，特别是在隐源性卒中的诊断中我们发现反常栓塞的病例越来越多。我们经常运用经颅多普勒（TCD）这种非侵入性高敏感性的床旁检测是否存在心内右向左分流，即发泡试验。但当我们发现大量微栓子信号，常常想到的是卵圆孔未闭（PFO），除此之外，对其他反常栓塞知之甚少，本文就将常见的容易引起反常栓塞的疾病进行梳理，以扩展临床医生思维。
1.卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）
是最常见的一种反常栓塞，约占所有反常栓塞疾病的95%，它是一种常见的先天性心脏病。
卵圆孔是房间隔中部的裂隙，胎儿期为了维持右到左的血液循环，卵圆孔持续开放，一般在出生后第1年内随着肺循环建立、左心房压力增高而关闭，若3岁以后卵圆窝处原发膈和继发膈仍未完全融合，则称为PFO。约25%的成年人卵圆孔未完全关闭。生理状态下，由于左心房内压力大于右心房，卵圆孔是关闭的，但在特定情况下，右心房压力瞬间增高（如咳嗽、打喷嚏、快速下蹲、排便及排尿等），会导致卵圆孔开放，引起暂时的右向左分流。若静脉系统或心腔内有血栓，血栓可经未闭的卵圆孔从右心系统进入左心系统，导致体循环栓塞。PFO内可形成像通道样的结构，由于血液在通道内流速减慢甚至停滞，易导致原位血栓形成，均可导致反常栓塞。PFO诊断的方法包括经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE）、经颅多普勒超声（TCD）、心内超声心动图（ICE）、螺旋CT以及增强磁共振等。研究称，TCD与TEE检出率最高，为PFO诊断的一线检查手段，但TCD敏感性最高。PFO的治疗主要包括药物治疗、介入治疗以及外科手术治疗，其中经皮PFO封堵术以关闭分流通路为目的，因其安全、有效、创伤小，并发症低，已经基本取代外科手术。药物治疗主要包括抗血小板和抗凝治疗，是以防止血栓形成为目。一经发现临床还是建议性经皮PFO封堵术以降低反常栓塞发生率。
2.房间隔缺损( atrial septal defect，ASD)
是指胚胎在发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左右心房之间残留未闭合的缺损，分为卵圆窝型缺损、静脉窦型缺损、下腔静脉型缺损和混合型缺损，约占先心病的23%，男女之比约1：3。在疾病的早期，左心房压力超过右心房，心房水平可存在左向右的分流，引起血流动力学改变。成人继发孔型是最常见的ASD。房间隔缺损由于心房间存在交通，而左心房的压力超过右心房，就产生了左心房向右心房的分流，这就是心内异常分流。具有与PFO相类似的解剖和血流动力学改变，临床同样可能并发反常性栓塞。于此同时，随着疾病的进展，心房容量逐渐增大，心房出现解剖结构的重构，继而出现电重构，导致心房颤动，从而也可能引起脑栓塞发生。可通过超声新心动图（TEE）、心导管检查以及心电图可以明确诊断。可进行心导管介入封堵、经胸微创封堵以及缺损较大者采取经胸骨正中入路于体外循环下直视外科修补手术治疗。
3.室间隔缺损（Ventricular septal defect，VSD）
指室间隔在胚胎时期发育不全，形成异常交通，在心室水平产生左向右分流。室间隔缺损是最常见的先天性心脏病，约占先心病的20%，可单独存在，也可与其他畸形并存，分为室上嵴上缺损、室上嵴下缺损、隔瓣后缺损、肌部缺损以及共同心室等类型。缺损常在0.1～3cm，位于膜部者则较大，肌部者则较小，后者又称Roger病。缺损若<0.5cm则分流量较小，多无临床症状。缺损小者心脏大小可正常，缺损大者左心室较右心室增大明显。室间隔缺损由于心室间存在交通，而左心室的压力高于右心室，就产生了左心室向右心室的异常分流，分流量多少取决于缺损大小，静脉血栓由此进入动脉系统引起反常栓塞。检查确诊方法及手术干预措施与ASD相似。
4. 动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)
是常见先天性心脏病之一，其发病率占先天性心脏病的10％～21％，每2500～5000例存活新生儿中即可发生1例，女性多见，男女比例约为1：3。动脉导管是胎儿时期降主动脉和肺动脉之间的正常通道，胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道，由于此时肺组织并未张开，无呼吸功能，来自右心室的肺动脉血经导管进入降主动脉，而左心室的血液则进入升主动脉，故动脉导管为胚胎时期特殊循环方式。婴儿出生后，肺膨胀并承担气体交换功能，肺循环和体循环各司其职，约15h后动脉导管即发生功能性关闭，80%的婴儿在生后3个月解剖性关闭，生后1年解剖学上应完全关闭，如持续不闭合就形成了动脉导管未闭。动脉导管未闭是一种较常见的先天性心血管畸形，可单发，亦可与其他心血管畸形并存。
在部分复杂性先天性心脏病中，动脉导管起到了重要血流通道的作用，称为导管依赖型先天性心脏病。正常情况下，由于主动脉压力(即血压)无论在收缩期还是舒张期均高于肺动脉压力，若静脉系统或心腔内有血栓，右心房压力瞬间增高时，血栓可经未闭的动脉导管进入体循环形成栓塞。也依赖于超声新心动图（TEE）、心导管检查以及心电图以明确诊断。目前，大多数动脉导管未闭患儿可采用经心导管介入治疗，如导管较粗大，患儿年龄较小，经血管途径难以进行介入治疗，可行经胸微创封堵，对于过于粗大或早产儿的动脉导管未闭，可考虑使用开胸缝扎的方法。在药物治疗方面，有报道称吲哚美辛、布洛芬、对乙酰氨基酚等非甾体类药物可以够降低新生儿体内前列腺素水平，增强动脉导管平滑肌收缩力，能够有效改善患儿动脉压高低，有效促进新生儿动脉导管的闭合。
5.肺动静脉瘘（Pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）
是指主要是由于肺毛细血管发育缺陷和肺动脉压力作用所致，肺动脉与肺静脉不通过肺毛细血管网，直接相通，形成右向左分流，未经氧合的肺动脉血直接进入引流的肺静脉，末梢血管逐渐扩张而形成瘤囊，常合并有肺动静脉畸形，好发于两肺叶的下叶和中叶，多为单侧病变，50%～70%为单发，双侧受累约占8%～20%。大多数为先天性，多伴有遗传性出血性毛细血管扩张症，后天因素与肺部创伤、寄生虫、感染、肝硬化等有关。PAVF发生率为2～3/10万。研究称，女性PAVF发病率约为男性的2倍，也有文章报道男女比例无差异。因肺动脉血未经氧合直接流入肺静脉会引起低氧血症，从而引起的红细胞增多症使血液黏度增高，易形成血栓或其他部位的血栓脱落，由于缺乏肺泡毛细血管的滤过功能而直接进入体循环，进而导致反常栓塞。
肺动脉数字血管造影是诊断PAVF的金标准，可以提供病灶部位、大小、数量等信息，肺动脉CTA也可显示病灶本身及相应血管，发现较小的病灶。肺动静脉瘘的治疗方法主要有手术和介入栓塞两种。手术治疗主要适用于有症状、分流量大和伴有出血性毛细血管扩张症的单发肺动静脉瘘，和病变局限于一个肺叶或一侧肺脏的多发性肺动静脉瘘，以及瘘囊进行性扩大者。介入栓塞主要用于双侧小病灶、不适合手术治疗的多发病灶，尤其适合只有单一供血动脉支和回流静脉支者。
总之，反常栓塞分为心内分流和心外分流两条通道。心内分流以卵圆孔未闭最常见，此外还有房间隔缺损、室间隔缺损、房间隔瘤、室间隔瘤等；心外分流包括肺内分流如肺动静脉瘘、肺动静脉畸形或其他更少见的分流通道如奇静脉一肺静脉瘘、体一肺静脉瘘等。神经科医生在临床工作中遇到隐源性卒中的患者应想到反常栓塞的可能，尽快做相关检查以明确。
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