持续高热，白血病竟然自然缓解？

前 言

儿童由于体温调节发育不完全，发热常见。发热不是病，只是疾病的一种表现形式。大多数发热是由于病原体感染引起，其余可见于非感染性炎症性疾病、肿瘤性疾病、免疫接种反应、中枢神经系统功能障碍等[1]。现分享一例持续发热，白血病自然缓解案例。

案例经过

患儿，女，3岁7月，急性起病，1天前出现发热，热峰39.0℃，无畏寒及抽搐，偶咳嗽，无明显咳痰，伴清水样涕，无鼻塞，无气促、发绀，无皮疹、出血点及瘀斑，无尿频，无血便、血尿，无鼻衄、牙龈出血，无关节肿痛。

外院血常规：WBC 2.6×10^9/L，HGB 72g/L，PLT 281×10^9/L，N 3.4%，L 90.5%，NEUT 0.088×10^9/L，CRP 70mg/L，K 3.09mmol/L，ALT 59U/L ，AST 26U/L，诊断“脓毒症、粒细胞缺乏、中度贫血、低钾血症、肝功能损害”，予头孢曲松抗感染、补钾、退热等治疗，家属要求转上级医院，遂出车接回，拟“发热、两系减少”收入我院。起病以来，患儿精神、反应可，胃纳一般，大、小便正常。

否认食物及药物过敏史。否认外伤及毒物接触史。否认传染病接触史。否认血液病家族史。患儿家属诉既往检查血常规有提示贫血。

查体：体温38.5℃，脉搏162次/分，呼吸32次/分，血压89/48mmHg。神志清楚，营养不良，对答切题，皮肤粘膜无黄染及出血点，口唇及甲床稍苍白，巩膜无黄染，双侧颈部可触及数个黄豆大小淋巴结，无压痛及粘连。咽充血，咽峡部未见疱疹，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，肝肾区无压痛、叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

入院后检查结果如图1-13、表1：

图1 10月2日血常规

图2 10月2日血涂片

图3 10月3日骨髓细胞学检查

图4 10月3日细菌培养

表1 10月2日至17日相关检查结果

图5 10月18日流式细胞学结果

图6 10月18日相关基因检测结果

图7 10月18日染色体检测结果

图8 10月21日骨髓细胞学结果

图9 10月25日血常规

图10 10月25日外周血涂片

图11 10月27日骨髓活检

图12 11月2日骨髓细胞学检查

图13 11月2日流式细胞学检查

案例分析

1.该患儿入院血常规检查两系减低(WBC 1.1×10^9/L，HGB 61g/L，PLT 224×10^9/L，N 1.5%，L 94.8%，NEUT 0.02×10^9/L)，夜班值班人员及时血涂片复检，发现有幼稚细胞，通知临床白血病可能，次日骨髓细胞学检查见86%幼稚淋巴细胞，初步确定为急性淋巴细胞白血病，做到了疾病的早发现。

2.患儿反复高热难退，且精神、反应一般，感染指标高（PCT>100ng/mL，Hs-CRP 131.29mg/L，PA 63.4mg/L，FERR 460.93ng/mL），先后使用美洛西林舒巴坦钠、美罗培南(美平)、舒普深、利奈唑胺、伏立康唑、两性霉素B抗感染，补液、退热等对症治疗，最终10月17日患儿退热。次日送检骨髓流式细胞学检查可见约5.7%的原始/幼稚B淋巴细胞，伴免疫表型明显异常，提示B-ALL/LBL肿瘤细胞来源；相关基因检查见TEL/AML阳性；21日送检骨髓细胞学检查见4%幼稚淋巴细胞。

3.患儿从3日到18日，期间由于反复高热，只做了抗感染与退热治疗，骨髓检查幼稚淋巴细胞却从86%降到5.7%，实现了自然缓解。

4.患儿诊断急性淋巴细胞白血病（B细胞型低危），强的松预试验第8天血常规结果白细胞上升、粒细胞上升，未见幼稚细胞，结果提示敏感；化疗第15天骨髓细胞学检查及流式细胞学检查均未见白血病细胞。

总 结

1．急性白血病发生自然缓解是指在未通过放疗、化疗及其他药物治疗的情况下，在自然条件下达到完全缓解或部分缓解的状态。

2．急性白血病发生自然缓解的机制目前没有定论，有文献报道91.3%的患者在发生缓解之前有过发热，本案例患儿有持续性的高热，刺激了免疫系统，生成热休克蛋白，参与生物体内信号的转导为凋亡通路中的关键分子发挥了重要作用[2]。

3.自然缓解的文献报导部分伴发感染的情况，本案例患儿感染指标高，自然缓解可能与感染释放的肿瘤坏死因子及IL-2等有关[3]。

参考文献

[1]《中华传染病杂志》编辑委员会.发热待查诊治专家共识[J].中华传染病杂志，2017，35(11)：641-655.

[2]陈诗杨，袁秀丽，付笑迎，等.儿童急性单核细胞白血病骨髓自然缓解1例报告并文献复习[J].临床儿科杂志，2020，38(7)：536-540.

[3]张谦，张启国，谢品浩，等.成人急性白血病自然缓解1例报道并文献复习[J].现代肿瘤医学，2008，16(4)：619-620.